当服用降压药血压降不下来时，需从多方面排查解决，包括排查生活方式（饮食、体重、运动）、药物（选择、依从性）、其他疾病（内分泌、肾脏）等影响因素，然后调整生活方式（饮食、控体重、增运动）、优化药物治疗（评估方案、确保依从）、治疗相关疾病（内分泌、肾脏），且不同特殊人群（老年、儿童、妊娠期）有相应注意事项，需全面排查调整以更好控血压。
一、排查影响血压控制的因素
生活方式因素
饮食方面：高盐饮食是常见影响血压控制的因素，过多摄入钠盐会导致水钠潴留，增加血容量，从而升高血压。例如，世界卫生组织建议每日钠盐摄入量应少于5克，但很多高血压患者日常饮食中钠盐摄入往往超标。另外，过量饮酒也会使血压升高，酒精会刺激交感神经，使心率加快，同时影响血管内皮功能。
体重因素：超重或肥胖会增加心脏负担，导致血压升高。体重指数（BMI）≥28kg/m2为肥胖，肥胖患者发生高血压的风险是正常体重者的2-6倍。
运动因素：长期缺乏运动也是血压难以控制的原因之一。运动不足会导致身体代谢率降低，脂肪堆积，同时影响血管的弹性和神经调节功能。
药物因素
药物选择不当：如果所使用的降压药物不能针对患者的具体病情特点，比如患者是肾性高血压，却使用了不适合的降压药物，就可能出现血压降不下来的情况。
服药依从性差：患者没有按时按量服用降压药，随意增减药量或停药，都会影响血压的稳定控制。例如，部分患者感觉自己血压正常了就自行停药，导致血压反弹。
其他疾病因素
内分泌疾病：如原发性醛固酮增多症，患者肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致钠水潴留，血钾降低，引起血压升高且难以被一般降压药物控制。另外，嗜铬细胞瘤会分泌大量儿茶酚胺，引起血压阵发性或持续性升高，常规降压药往往效果不佳。
肾脏疾病：慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病等肾脏疾病会影响肾脏对水钠的调节功能，导致水钠潴留，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），从而使血压升高且不易控制。
二、采取相应解决措施
调整生活方式
饮食调整：严格限制钠盐摄入，尽量选择清淡饮食，多吃新鲜蔬菜水果，增加钾的摄入，因为钾有助于促进钠的排出。例如，多吃香蕉、土豆等富含钾的食物。同时，要限制酒精摄入，男性每日饮酒酒精量不超过25克，女性不超过15克。
控制体重：通过合理饮食和增加运动来控制体重，建议将BMI控制在18.5-23.9kg/m2。如果超重，可制定逐步减重计划，每周减重0.5-1kg为宜。
增加运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可以结合力量训练，每周进行2-3次。运动要循序渐进，根据自身情况逐渐增加运动强度和时间。
优化药物治疗
重新评估药物方案：由医生根据患者的具体病情，如血压水平、合并疾病等重新评估降压药物治疗方案。可能需要调整降压药物的种类、剂量或用药组合。例如，如果单一降压药物效果不佳，可能会联合使用不同作用机制的降压药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合钙通道阻滞剂（CCB）等。
确保服药依从性：医生可以向患者按时服药的重要性，帮助患者建立良好的服药习惯。可以采用设置服药提醒、使用药盒等方式来提高患者的依从性。对于记忆力较差的老年患者，家人可以协助监督其服药。
治疗相关疾病
内分泌疾病治疗：对于原发性醛固酮增多症，主要通过手术或药物治疗。如果是肾上腺腺瘤引起的，手术切除腺瘤往往可以治愈；对于不能手术的患者，可使用螺内酯等药物进行治疗。嗜铬细胞瘤一旦确诊，应尽早进行手术切除肿瘤，手术前需要使用α受体阻滞剂进行准备，控制血压。
肾脏疾病治疗：对于慢性肾小球肾炎，要积极控制蛋白尿、血压等，可使用ACEI或ARB类药物减少蛋白尿，同时控制血压。糖尿病肾病患者要严格控制血糖，同时进行降压治疗，目标是将血压控制在130/80mmHg以下，可选用ACEI/ARB联合钙通道阻滞剂等药物。
三、特殊人群注意事项
老年患者：老年患者往往同时合并多种疾病，在调整降压方案时要更加谨慎，避免血压下降过快过低，引起脑供血不足等不良反应。要从小剂量开始调整降压药物，密切监测血压变化，根据血压情况逐步调整剂量。同时，要注意生活方式调整的耐受性，比如运动要选择温和的方式，避免剧烈运动导致摔倒等意外。
儿童高血压：儿童高血压相对较少见，但一旦出现血压降不下来的情况，首先要排查继发性高血压的可能，如先天性肾动脉狭窄等。在治疗上要优先考虑非药物干预，如调整饮食结构，减少盐和脂肪摄入，增加运动等。药物治疗要谨慎选择儿童适用的降压药物，避免使用对儿童生长发育有不良影响的药物。
妊娠期高血压患者：妊娠期高血压患者血压控制不佳时，要在保障母婴安全的前提下进行治疗。要密切监测母婴情况，选择对胎儿影响较小的降压药物，如甲基多巴等。同时，要注意休息，采取左侧卧位，改善子宫胎盘血液循环。
总之，当服用降压药血压降不下来时，需要从生活方式、药物治疗、相关疾病等多方面进行全面排查和调整，同时根据不同人群的特点采取相应的措施，以更好地控制血压。
