绝经后阴道出血的常见原因包括子宫内膜良性病变、宫颈良性病变、卵巢良性病变、阴道良性病变、恶性病变及全身性或医源性因素，其中最需警惕的是子宫内膜癌和宫颈癌。
### 一、子宫内膜良性病变
1. **子宫内膜增生**：绝经后卵巢分泌雌激素减少，但肾上腺及脂肪组织仍可转化雄激素为雌激素，持续刺激子宫内膜腺体增生。单纯性增生恶变率约1%~3%，复杂性增生及不典型增生恶变率升至10%~25%，病理检查可见腺体结构紊乱及细胞异型性，超声检查常表现为子宫内膜增厚（≥5mm）或回声不均。
2. **子宫内膜息肉**：绝经后内膜局部激素水平失衡可致腺体与间质过度增生形成息肉，直径多为0.5~2cm，质地柔软，约10%~15%患者可伴随出血。超声检查可见高回声团块，宫腔镜检查可明确诊断，恶变率极低（<1%）。
### 二、宫颈良性病变
1. **宫颈息肉**：慢性炎症刺激宫颈管黏膜局部增生形成息肉，多位于宫颈外口，质地脆且富含血管，约20%~30%患者以阴道出血为首发症状，妇科检查可见红色舌状突起，触之易出血，恶变率<0.5%。
2. **宫颈柱状上皮外翻**：绝经后雌激素水平下降致宫颈管柱状上皮外移，柱状上皮较脆弱，易受摩擦或感染引发炎症出血，常伴随分泌物增多或性交后少量出血，宫颈筛查（TCT+HPV）可排除恶性病变。
### 三、卵巢良性病变
1. **卵巢功能性囊肿**：卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤等分泌少量雌激素，刺激子宫内膜增厚，约5%~8%患者出现出血症状。卵泡膜细胞瘤因持续分泌雌激素，常伴随子宫内膜增厚（≥8mm），超声检查可见附件区实性或混合性包块，需手术切除。
2. **多囊卵巢综合征（PCOS）**：绝经前PCOS患者卵巢储备功能异常，绝经后雄激素水平持续偏高，可通过芳香化酶转化为雌激素，导致内膜反应性增生，此类患者需结合病史及激素水平综合判断。
### 四、阴道及外生殖器良性病变
1. **老年性阴道炎**：绝经后阴道黏膜萎缩变薄，局部抵抗力降低，易受细菌感染引发炎症，表现为阴道黏膜充血、点状出血或血性分泌物，分泌物检查可见炎症细胞，需与恶性病变鉴别。
2. **阴道损伤**：绝经后阴道干涩，性生活或卫生用品摩擦易致黏膜损伤出血，尤其伴随阴道炎症时出血风险增加，需避免过度清洁或使用刺激性洗液。
### 五、恶性病变
1. **子宫内膜癌**：占绝经后阴道出血恶性病因的70%~90%，高危因素包括肥胖（BMI≥28）、糖尿病、高血压及他莫昔芬使用史，病理类型以子宫内膜样腺癌为主，早期表现为少量血性分泌物，晚期可出现大量出血，超声检查可见内膜不规则增厚或宫腔积液，宫腔镜检查+诊刮是确诊金标准。
2. **宫颈癌**：占恶性病因的10%~15%，高危型HPV感染是明确危险因素，早期表现为接触性出血或血性分泌物，妇科检查可见宫颈糜烂样改变或菜花状赘生物，宫颈TCT+HPV筛查可早期发现，病理活检可确诊。
3. **卵巢癌**：罕见但需警惕，主要为上皮性卵巢癌，约5%~10%患者以绝经后出血为首发症状，常伴随腹部包块、腹水，CA125水平升高，超声检查可见附件区实性包块，CT/MRI可评估转移情况。
### 六、全身性及医源性因素
1. **外源性雌激素使用**：长期单一雌激素替代治疗（未加用孕激素）可使子宫内膜增生率增加至10%~15%，其中1%~2%可发展为子宫内膜癌，联合孕激素治疗可降低风险。
2. **凝血功能异常**：血小板减少、凝血因子缺乏等疾病（如血友病、再生障碍性贫血）可导致自发性出血，需结合血常规、凝血功能检查明确。
3. **甲状腺疾病**：甲亢或甲减均可能影响内分泌轴，导致月经周期紊乱或出血异常，甲状腺功能检查（TSH、FT3、FT4）可辅助诊断。
### 特殊人群提示
- **高危人群**：肥胖（BMI≥28）、糖尿病、高血压及有乳腺癌家族史者，子宫内膜癌风险升高2~3倍，建议出现出血症状后2周内完成宫腔镜或诊刮检查；
- **长期用药者**：服用他莫昔芬的乳腺癌患者，需每6个月监测子宫内膜厚度，厚度≥5mm时建议行诊刮；
- **老年女性**：70岁以上女性因激素水平更低，内膜癌早期症状可能隐匿，建议每年进行妇科超声检查，厚度≥4mm时需警惕。
