乙肝大三阳治疗以长期规范的抗病毒治疗为核心，结合定期监测、肝功能维护、生活方式干预及特殊人群个体化管理，以实现病毒抑制、肝功能稳定及降低肝硬化、肝癌风险。
一、抗病毒治疗是核心干预措施
1. 治疗目标：通过抑制HBV DNA复制至检测下限（通常<20 IU/mL），减少病毒对肝细胞的持续损伤，降低传染性及疾病进展风险（如肝硬化、肝衰竭、原发性肝癌）。
2. 一线药物选择：根据国内外指南，优先选用强效低耐药的核苷（酸）类似物（NAs），包括恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、丙酚替诺福韦等，此类药物长期治疗可维持病毒持续抑制；对于年轻、无干扰素禁忌证且追求功能性治愈的患者，可考虑聚乙二醇干扰素α（长效干扰素）或普通干扰素α，但需注意其短期不良反应（如发热、骨髓抑制）及疗程限制（通常6-12个月）。
3. 治疗原则：需坚持长期规范用药，避免自行停药或换药，以降低耐药突变风险（如替诺福韦酯长期使用需监测肾功能，恩替卡韦需警惕病毒学突破）。
二、定期监测与疗效评估
1. 监测内容：治疗初期每4-12周检测HBV DNA定量（目标为<20 IU/mL），每3个月复查肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白）及血常规；治疗稳定后每6个月复查乙肝五项、甲胎蛋白（AFP）及肝脏超声，必要时行瞬时弹性成像（FibroScan）评估肝纤维化程度，每1-2年可考虑肝穿刺活检（适用于肝硬化或肝纤维化进展风险较高者）。
2. 监测频率：若HBV DNA持续阴性且肝功能正常，可延长监测间隔至6-12个月1次，但需终身随访，尤其关注肝硬化或肝癌家族史患者，需缩短影像学复查周期。
三、肝功能保护与肝损伤预防
1. 保肝治疗指征：仅在ALT/AST升高（通常>2×ULN）或肝脏炎症活动时联合使用，可选用甘草酸制剂（如复方甘草酸苷）、水飞蓟素类（如水飞蓟宾）、多烯磷脂酰胆碱等药物辅助改善肝功能，但不可替代抗病毒治疗。
2. 肝损伤规避：严格避免饮酒（包括含酒精饮料），禁用肝毒性药物（如对乙酰氨基酚过量、某些抗生素、抗结核药），慎用非甾体抗炎药（如布洛芬），用药前需咨询专科医生。
四、生活方式与营养支持
1. 饮食管理：以高蛋白（鱼类、瘦肉、豆类）、低脂、高纤维（新鲜蔬菜、全谷物）饮食为主，控制每日热量摄入（肥胖者需<25 kcal/kg体重），避免高脂饮食诱发脂肪肝；合并糖尿病者需严格控制碳水化合物，增加膳食纤维摄入（如燕麦、魔芋）。
2. 作息与运动：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（夜间23：00前入睡可减少肝脏负担）；适度有氧运动（如快走、游泳）每周3-5次，每次30分钟，以不出现疲劳、肝区不适为度，避免剧烈运动加重肝脏代谢压力。
3. 其他：严格戒烟，避免接触化学毒物（如农药、染发剂），减少精神压力（长期焦虑会激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，间接加重肝损伤）。
五、特殊人群治疗注意事项
1. 孕妇：妊娠24-28周起，若HBV DNA>2×10^5 IU/mL，需在医生指导下服用丙酚替诺福韦（妊娠B类药物，安全性较高）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（妊娠C类药物），产后根据病毒载量决定是否继续治疗；新生儿出生后需在24小时内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）+首剂乙肝疫苗，后续按0、1、6月龄完成3针乙肝疫苗接种，可阻断95%以上母婴传播。
2. 老年患者（≥65岁）：优先选择恩替卡韦或丙酚替诺福韦（肾毒性风险低于替诺福韦酯），每3个月监测肾功能（血肌酐、eGFR）及骨密度，避免长期使用阿德福韦酯（有报道可致低磷血症、骨软化）。
3. 儿童：乙肝大三阳儿童需严格区分“活动性肝炎”与“无症状携带者”，若ALT持续升高（>1×ULN）且肝活检提示炎症/纤维化，可考虑丙酚替诺福韦治疗（体重<35 kg者需调整剂量），禁用阿德福韦酯（有报道致肾小管酸中毒），治疗期间监测身高、骨密度及甲状腺功能（干扰素可能影响甲状腺功能）。
4. 合并HIV/HCV感染者：需在抗病毒治疗前明确病毒重叠感染情况，优先选择恩曲他滨+丙酚替诺福韦（抗HIV）与恩替卡韦/丙酚替诺福韦（抗HBV）联合，避免药物相互作用（如替诺福韦酯与HIV蛋白酶抑制剂联用需监测肾功能）。
