严重膝关节炎是否需要手术，需结合症状严重程度、保守治疗效果及患者个体情况综合判断。当保守治疗无效、关节功能严重受限且影响生活质量时，手术可能成为必要选择。
一、手术决策的核心评估指标
1. 症状严重程度：疼痛VAS评分≥7分且保守治疗无效（如非甾体抗炎药、理疗等），夜间疼痛影响睡眠或静息痛持续存在；关节活动度严重受限（如膝关节屈伸角度＜90°），无法完成日常活动（如上下楼梯、蹲起）。
2. 影像学表现：X线显示关节间隙狭窄（＜2mm）、软骨下骨硬化、骨赘形成明显；MRI提示软骨全层磨损、半月板撕裂或韧带损伤，伴关节积液反复出现。
3. 功能障碍程度：关节畸形（如内翻/外翻畸形＞5°）或活动时明显不稳，导致步态异常（如跛行）；严重者需拄拐辅助行走，日常生活能力评分（ADL）显著下降。
4. 保守治疗失败标准：规范保守治疗（药物、康复锻炼、注射治疗）3个月以上，疼痛或功能无改善，或病情持续进展（如关节间隙每月狭窄≥0.5mm）。
二、手术类型及适用场景
1. 关节镜手术：适用于年轻患者（＜60岁）单间室病变、软骨损伤＜2cm2且无明显骨关节炎，伴半月板撕裂或游离体等机械性症状（如关节卡顿、交锁）。研究显示，术后6个月内疼痛缓解率约65%，关节功能评分改善约20%。
2. 截骨术：适用于膝关节力线异常（内翻/外翻＞5°）、软骨磨损局限于单间室（内侧/外侧间室）且软骨厚度＞2mm的患者。临床数据表明，术后5年关节置换率仅15%，较保守治疗降低约40%。
3. 人工关节置换术：终末期膝关节炎的标准术式，适用于关节间隙消失、软骨全层磨损伴严重疼痛和畸形，保守治疗无效且年龄≥60岁患者。Meta分析显示，术后10年Harris评分改善率约80%，疼痛缓解率＞90%，但需严格评估手术耐受性（如心功能分级、凝血功能）。
三、手术风险与收益平衡
1. 收益方面：人工关节置换术后可显著改善疼痛（VAS评分下降约5-7分）和生活质量（80%患者可恢复独立行走）；截骨术平均可延缓关节置换5-10年，保留自身关节功能。
2. 风险方面：关节置换术后感染率约1%-2%，假体松动率随年龄增长（＞80岁）升至5%-8%；截骨术可能发生骨不连（发生率约3%-5%）或神经损伤（如隐神经分支损伤）。
四、特殊人群手术注意事项
1. 高龄患者（≥80岁）：需多学科评估（麻醉科、心内科），优先选择微创截骨术或短期关节置换，降低全身麻醉风险；术后需强化疼痛管理（如多模式镇痛），预防深静脉血栓（DVT）。
2. 儿童及青少年（＜18岁）：以保守治疗为主（如非甾体抗炎药、生长板支具），避免过早手术；若为幼年特发性关节炎，仅在出现严重畸形（如屈曲挛缩＞30°）时考虑截骨或关节置换，需严格监测骨骼生长发育。
3. 合并基础疾病者：糖尿病患者需术前控制糖化血红蛋白＜7%，避免感染风险；类风湿关节炎患者需评估血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP），术前3个月停用生物制剂（如TNF-α抑制剂），降低术后感染风险。
五、术后管理关键要点
1. 康复训练：关节置换术后1-2周内开始股四头肌等长收缩训练，3-6周逐步过渡到负重行走；截骨术后需佩戴支具6-12周，避免过早负重导致内固定失效。
2. 药物管理：术后短期使用非甾体抗炎药（如塞来昔布）控制疼痛，避免长期使用（＞6个月）增加胃肠道风险；老年人优先选择选择性COX-2抑制剂（如依托考昔），降低胃肠道副作用。
3. 生活方式调整：术后6个月内避免深蹲、爬楼梯，控制体重（BMI维持24-28kg/m2）；肥胖患者（BMI＞30kg/m2）需术前减重5%-10%，降低假体松动风险。
