胃癌的治疗需结合肿瘤分期、病理特征及患者整体状况，采用以手术为主的多学科综合治疗方案，主要包括手术切除、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗及支持治疗等。
一、手术治疗
1. 手术切除的核心地位：手术是唯一可能根治胃癌的手段，适用于无远处转移、身体状况可耐受手术的患者。根据肿瘤浸润深度（T分期）、淋巴结转移情况（N分期）及远处转移（M分期），分为根治性手术与姑息性手术。根治性手术需完整切除原发灶及区域淋巴结，根据肿瘤位置选择近端胃切除、远端胃切除或全胃切除，淋巴结清扫范围通常为D2（第二站淋巴结）及以上。
2. 不同分期的手术策略：早期胃癌（T1-2N0-1M0）可行内镜下黏膜剥离术（ESD）或腹腔镜辅助胃部分切除术，术后5年生存率可达90%以上；进展期胃癌（T3-4或N2-3）需行标准根治术，必要时联合脏器切除（如肝、胰部分切除）；晚期胃癌（M1）若存在梗阻、出血等并发症，可考虑姑息性手术缓解症状，延长生存期。
3. 特殊人群的手术考量：老年患者（≥70岁）需评估心肺功能、肝肾功能及营养状态，选择腹腔镜微创手术以减少创伤；合并糖尿病、高血压的患者需术前控制基础疾病，降低手术风险；身体状况差或合并严重基础疾病者（如严重心衰、肝衰竭），可优先考虑姑息治疗。
二、药物治疗
1. 化疗：用于术后辅助、新辅助或晚期姑息治疗，常用方案包括氟尿嘧啶类（如卡培他滨）联合铂类（如顺铂）、紫杉醇类（如白蛋白结合型紫杉醇）等。新辅助化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率；辅助化疗适用于术后有复发风险的患者（如淋巴结转移、脉管侵犯）。老年患者需根据肝肾功能调整药物剂量，避免骨髓抑制等严重副作用。
2. 靶向治疗：需检测肿瘤标志物（如HER2、VEGF）确定适用人群。HER2阳性（免疫组化3+或FISH+）患者可联合曲妥珠单抗，中位生存期较单纯化疗延长3-5个月；VEGF/VEGFR抑制剂（如雷莫芦单抗）适用于二线治疗，需注意高血压、蛋白尿等不良反应。
3. 免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）用于MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）或PD-L1阳性（CPS≥10）的晚期胃癌患者，客观缓解率约20%-40%，但需排除自身免疫性疾病病史。
三、放疗
1. 适用场景：局部晚期无法手术切除的患者（如T4b期、淋巴结广泛转移）可行术前放化疗，缩小肿瘤体积；术后辅助放疗适用于淋巴结转移≥10枚或切缘阳性的患者，降低局部复发风险。
2. 放疗技术：以调强放疗（IMRT）或立体定向放疗（SBRT）为主，精准照射靶区，减少对周围器官（如胃、肝、脊髓）的损伤。老年患者需评估放疗耐受性，避免与化疗叠加导致严重骨髓抑制。
四、支持治疗
1. 营养支持：晚期患者因肿瘤消耗、化疗副作用易出现营养不良，需通过肠内营养（如短肽型营养液）或肠外营养补充能量，维持体重及免疫功能。合并吞咽困难者可通过鼻饲管或空肠造瘘管喂养。
2. 疼痛管理：采用WHO三阶梯止痛原则，轻度疼痛用非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛用阿片类药物（如吗啡），需注意药物成瘾性及便秘等副作用，老年患者优先选择贴剂（如芬太尼透皮贴）以减少口服药物副作用。
3. 并发症处理：针对肠梗阻、出血、感染等并发症，可通过内镜支架置入、介入栓塞、抗生素治疗等手段缓解，改善生活质量。
五、特殊人群治疗调整
1. 老年患者（≥75岁）：优先选择低创伤治疗方式（如内镜治疗、单药化疗），避免联合多药化疗；需定期监测血常规、肝肾功能，及时调整药物剂量；合并认知障碍者需家属协助遵医嘱用药。
2. 年轻患者（＜40岁）：需排除遗传性胃癌综合征（如家族性腺瘤性息肉病），治疗方案可适当激进，但需保留生育功能（如术前冻卵）；合并幽门螺杆菌感染者需根除治疗，降低复发风险。
3. 合并基础疾病者：糖尿病患者需控制血糖＜8mmol/L后手术，避免高血糖导致感染风险；肝肾功能不全者避免使用肾毒性药物（如顺铂），优先选择卡培他滨等代谢路径不同的药物。
4. 既往治疗史患者：多次化疗后出现骨髓抑制者，优先选择免疫治疗或靶向药；既往放疗区域需避免重复照射，防止放射性损伤。
