心肌梗死是冠心病的严重急性类型，两者在定义、病理机制、临床表现及治疗策略上存在明确差异，但共享相同的病因基础。
### 一、定义与范畴
1. **冠心病**：是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧的一类疾病统称，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死等亚型。其核心病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块形成，血管管腔逐渐狭窄或急性闭塞，导致心肌供血不足。
2. **心肌梗死**：是冠心病中最严重的急性类型，指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧，导致心肌细胞坏死的病理过程。通常由冠状动脉内血栓形成、斑块破裂堵塞血管引发，属于冠心病急性事件的极端表现。
### 二、病理机制差异
1. **冠心病**：基础病变为冠状动脉粥样硬化，脂质代谢异常（如高胆固醇血症）、炎症反应导致脂质沉积形成斑块，斑块逐渐增大使血管狭窄，血流减少。当狭窄程度≥70%时，静息状态下可能无症状，劳累、情绪激动等诱因可引发心肌缺血。
2. **心肌梗死**：多由冠状动脉粥样硬化斑块不稳定（易破裂、出血），继发血栓形成，导致血管急性完全闭塞，心肌细胞因持续缺血（通常超过20分钟）发生不可逆坏死。斑块破裂后的血栓负荷、血管痉挛等急性因素是关键触发条件。
### 三、临床表现特点
1. **冠心病（心绞痛）**：
- 稳定型心绞痛：劳累、饱食、寒冷后出现胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌，休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解，疼痛持续时间通常＜15分钟。
- 不稳定型心绞痛：疼痛频率增加、程度加重、诱因减少（如静息时发作），持续时间延长（＞20分钟），硝酸甘油缓解效果减弱，提示斑块不稳定，需紧急干预。
2. **心肌梗死**：
- 典型表现为剧烈、持久的胸骨后疼痛（＞30分钟），难以缓解，伴随冷汗、恶心呕吐、呼吸困难、濒死感，部分患者无胸痛而表现为突发晕厥、休克或心律失常。
- 非典型症状多见于老年、糖尿病患者，可表现为上腹痛、肩背痛、牙痛等，易被误诊。
### 四、诊断与治疗原则
1. **诊断差异**：
- 冠心病：依赖心电图（ST-T段动态改变）、心肌酶谱（早期可正常）、运动负荷试验、冠脉CTA等；稳定型心绞痛需结合病史与诱发因素。
- 心肌梗死：诊断核心为心电图ST段抬高/压低、动态演变，肌钙蛋白I/T（特异性指标）、CK-MB（敏感性指标）升高，冠脉造影显示血管完全闭塞。
2. **治疗差异**：
- 冠心病：以药物治疗（抗血小板药物如阿司匹林、他汀类、β受体阻滞剂）、生活方式干预（戒烟、控糖脂、运动）为主，必要时行支架植入（PCI）或搭桥手术（CABG）。
- 心肌梗死：强调“时间就是心肌”，发病4.5小时内（部分指南放宽至12小时）优先行再灌注治疗（静脉溶栓或急诊PCI），开通闭塞血管，后续治疗与冠心病一致，但需更严格的抗栓、调脂管理。
### 五、特殊人群注意事项
1. **年龄与性别**：
- 冠心病多见于男性（45岁以上）、绝经后女性，早发冠心病家族史（男性＜55岁、女性＜65岁发病）者风险升高，年轻人群（＜40岁）罕见，但需警惕家族性高胆固醇血症。
- 女性心肌梗死发病年龄较男性晚5-10年，症状不典型（如无胸痛），易被延误诊断，需加强早期筛查（如冠脉CTA）。
2. **基础疾病影响**：
- 糖尿病患者需严格控糖（糖化血红蛋白＜7%），血脂控制更严格（LDL-C＜1.8 mmol/L），避免斑块加速进展；高血压患者需将血压控制在130/80 mmHg以下。
- 老年患者（≥75岁）心肌梗死再灌注治疗获益明确，但需权衡出血风险（如增加阿司匹林、氯吡格雷剂量需谨慎），优先选择支架植入而非溶栓。
3. **生活方式干预**：
- 所有人群需坚持地中海饮食（富含不饱和脂肪酸）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动），避免久坐；肥胖者（BMI≥28 kg/m2）需减重5%-10%以降低斑块破裂风险。
两者本质上是“病因-结果”关系：冠心病是基础疾病，心肌梗死是其急性严重并发症，均需通过控制危险因素、定期监测（如心电图、血脂）实现早防早治。
