判断心肌缺血需综合患者症状、心电图、心肌酶学、超声心动图等多项检查结果，症状观察可提示但不能确诊，静息心电图半数患者无异常，动态心电图可捕捉日常活动时变化，运动负荷试验辅助诊断，心肌酶学及相关标志物检查对心肌损伤有提示，超声心动图可观察结构和运动情况，不同人群因自身特点需考虑个体差异选择合适检查组合来准确判断心肌缺血。
一、症状观察
心肌缺血可能出现一些典型症状，如胸痛，多为发作性胸痛，疼痛部位主要在胸骨体后，可放射至心前区与左上肢，疼痛性质常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。一般持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油等可缓解。对于有冠心病高危因素人群（如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、有家族史等）出现此类胸痛表现需警惕心肌缺血，但仅靠症状观察不能确诊，因为部分心肌缺血可能症状不典型，比如一些老年人、糖尿病患者可能疼痛不典型，表现为上腹痛、牙痛等。
二、心电图检查
1.静息心电图
静息状态下的心电图是常用的检查方法。约有半数心肌缺血患者在静息心电图时可无异常表现。但如果在心肌缺血发作时记录心电图，可能发现ST段压低（≥0.1mV）、T波低平或倒置等改变。例如，稳定型心绞痛患者在发作时心电图可出现ST段水平型或下斜型压低，T波改变等。对于有胸痛等疑似心肌缺血症状但静息心电图正常的患者，可进一步进行动态心电图监测。
不同年龄人群心电图表现可能有差异，老年人由于心脏结构和传导系统的退变，心电图改变可能不典型，需要结合临床症状综合判断。有糖尿病病史的患者，由于自主神经病变等因素，心肌缺血时心电图表现可能不明显，需更谨慎分析。
2.动态心电图（Holter）
动态心电图可以连续记录24小时甚至更长时间的心电图，能捕捉到患者日常活动状态下的心电图变化。对于可疑心肌缺血但静息心电图正常的患者，动态心电图有助于发现短暂的心肌缺血发作时的心电图改变。例如，患者在活动后出现心肌缺血，Holter可能记录到相应的ST-T改变。不同生活方式人群，如长期久坐、缺乏运动的人群，动态心电图监测中发现心肌缺血的几率可能相对较高，因为他们心脏负荷相对较低时可能不易出现症状，但活动后心脏负荷增加时可能出现心肌缺血。
三、运动负荷试验
1.平板运动试验
通过让患者在运动平板上进行运动，增加心脏负荷，观察运动过程中和运动后心电图的变化。如果运动中出现ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，持续时间大于2分钟，可辅助诊断心肌缺血。一般来说，运动负荷试验阳性提示存在心肌缺血的可能，但需要排除其他影响心电图的因素，如电解质紊乱、药物等。对于不同年龄人群，运动负荷试验的方案可能有所调整，老年人运动负荷量相对较小。有高血压病史的患者在进行运动负荷试验时，需要密切监测血压变化，因为运动可能导致血压波动，影响对心肌缺血的判断。
2.踏车运动试验
与平板运动试验类似，通过踏车增加心脏负荷，观察心电图变化。其原理和判断标准与平板运动试验相似。对于生活方式较为规律、经常运动的人群，运动负荷试验可能需要更高的负荷量才能诱发心肌缺血表现，而长期sedentary（久坐）的人群则相对容易出现阳性结果。
四、心肌酶学及相关标志物检查
1.肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白（cTn）是诊断心肌坏死的重要标志物。在急性心肌缺血导致心肌损伤时，肌钙蛋白会升高。但对于非ST段抬高型心肌缺血，肌钙蛋白可能正常或轻度升高。一般来说，心肌缺血发作时间较短且未造成明显心肌坏死时，肌钙蛋白可不升高。不同年龄人群肌钙蛋白的正常参考值可能略有差异，老年人的肾功能等可能影响肌钙蛋白的代谢，需要结合临床情况综合判断。有慢性肾病病史的患者，肌钙蛋白的检测结果可能受到肾功能的影响，需要注意鉴别。
2.心肌酶谱
传统的心肌酶谱包括肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）等。CK-MB在心肌损伤时升高，但其特异性不如肌钙蛋白。在心肌缺血早期，如果未造成心肌坏死，心肌酶谱可能正常。随着心肌缺血时间延长并导致心肌坏死，CK-MB等才会升高。对于儿童患者，心肌酶学的正常范围与成人不同，在判断心肌缺血时需要参考儿童的正常参考值范围，避免因参考值错误导致误诊或漏诊。
五、超声心动图检查
1.静息超声心动图
可以观察心脏的结构和运动情况。在心肌缺血时，可能出现节段性室壁运动异常，如运动减弱、消失或矛盾运动等。例如，左前降支供血区域的心肌缺血可能导致相应区域的室壁运动异常。不同年龄人群心脏结构和功能有所不同，儿童心脏处于生长发育阶段，超声心动图表现与成人有差异。有先天性心脏病病史的患者，心肌缺血时超声心动图的节段性室壁运动异常可能与先天性心脏病的结构异常相互干扰，需要仔细鉴别。
2.负荷超声心动图
通过药物（如多巴酚丁胺）或运动等方式增加心脏负荷，观察心肌的灌注和室壁运动情况。在负荷状态下，缺血心肌区域的室壁运动异常更加明显，有助于诊断心肌缺血。对于肥胖人群，由于超声图像质量可能受到影响，负荷超声心动图的诊断准确性可能会受到一定影响，需要选择合适的检查方法和技术手段来提高诊断准确性。
总体而言，判断心肌缺血需要综合患者的症状、心电图、心肌酶学、超声心动图等多项检查结果进行综合分析，不能仅依靠单一检查方法来确诊。不同人群由于自身的生理病理特点，在判断心肌缺血时需要充分考虑个体差异，选择合适的检查组合来准确判断是否存在心肌缺血。
