肺结核诊断主要依靠综合检查手段，包括影像学、病原学、分子生物学、免疫学及其他辅助检查，需结合患者年龄、免疫状态、病史等因素个体化选择。
一、影像学检查
1. 胸部X线检查：作为初步筛查的基础手段，可显示肺部渗出、增殖、干酪样坏死、空洞等典型结核病变，对早期粟粒性肺结核、纤维空洞型肺结核等有诊断价值。但对微小病变、靠近心影或膈面的病变敏感性较低，尤其对儿童、老年患者或合并肺部基础疾病者，需结合CT进一步确认。
2. 胸部CT检查：分辨率高，可清晰显示细微病变，对发现早期或不典型结核（如支气管结核、小结节影）、评估病变范围及鉴别诊断（如与肺炎、肺癌鉴别）更具优势，推荐作为X线异常或高度怀疑结核但X线阴性者的首选补充检查。
二、病原学检查
1. 痰涂片抗酸染色：通过显微镜观察痰中抗酸杆菌，操作快速、成本低，适用于快速筛查开放性肺结核（排菌患者），但敏感性仅约50%，易受标本质量、菌量影响，需多次（至少3份）送检以提高检出率，尤其对老年、儿童患者及免疫力低下者，可能需结合其他检查。
2. 痰培养：将痰液接种于培养基中培养结核分枝杆菌，是诊断金标准之一，敏感性和特异性均高于涂片，且可同步进行药物敏感性试验，指导耐药结核治疗。但培养周期长（4~8周），部分患者因菌量少或菌活性低可能培养阴性，需延长培养时间或结合分子生物学检测。
三、分子生物学检测
核酸扩增试验（NAATs）：如聚合酶链反应（PCR），通过检测结核分枝杆菌核酸快速诊断，敏感性特异性均达90%以上，适用于菌量少、培养困难的患者（如儿童、老年患者、HIV合并结核者），或疑似结核但病原学阴性的疑难病例，检测耗时短（1~2小时），可同时完成耐药基因突变检测，为个体化治疗提供依据。
四、免疫学检测
1. 结核菌素皮肤试验（TST）：通过皮内注射结核菌素观察红晕硬结大小判断是否感染，操作简便但特异性低，受卡介苗接种、非结核分枝杆菌感染影响，对排除潜伏结核感染有参考价值，不适用于免疫功能严重低下者（如HIV感染）。
2. γ-干扰素释放试验（IGRA）：检测全血中结核特异性T细胞分泌的γ-干扰素，特异性高于TST，不受卡介苗影响，适用于卡介苗接种者、TST假阳性者、HIV感染者等免疫功能异常人群，单次检测阴性可降低活动性结核诊断的假阳性风险。
五、其他辅助检查
1. 支气管镜检查：对痰菌阴性但高度怀疑支气管结核或中央型病变者，可通过支气管镜获取灌洗液、刷检或活检组织，直接观察支气管黏膜病变（如充血、溃疡、肉芽增生），并进行病理或病原学检查，尤其适用于儿童、老年患者等痰液收集困难者。
2. 病理活检：通过肺穿刺或手术获取病变组织，镜下观察到典型结核肉芽肿（朗汉斯巨细胞、干酪样坏死）即可确诊，是诊断疑难病例（如肺外结核、鉴别诊断困难者）的金标准，但需结合临床及病原学检查排除其他疾病。
特殊人群需注意：儿童因免疫功能尚未完善，结核菌素试验假阴性风险高，建议优先CT+NAATs；老年患者易合并基础疾病（如糖尿病），可能症状隐匿，需增加痰检次数（至少3份痰标本）；HIV感染者需联合IGRA+CT+NAATs提高诊断效率；耐药结核患者需尽早进行分子生物学耐药检测以指导用药。诊断需综合临床症状（低热、盗汗、咯血等）、流行病学史（接触史）及上述检查结果，避免单一方法漏诊或误诊。
