脑出血与蛛网膜下腔出血的核心区别在于出血部位、病因及临床表现。脑出血是脑实质内血管破裂出血，以高血压性最常见；蛛网膜下腔出血是脑表面血管破裂后血液进入蛛网膜下腔，以颅内动脉瘤破裂为主要病因。
一、病因特点不同
脑出血最常见原因为高血压合并细小动脉硬化（占50%-60%），长期血压控制不佳者风险高，尤其是50-70岁人群，男性略多于女性；其他病因包括脑淀粉样血管病（多见于老年非高血压患者）、脑血管畸形（如动静脉畸形，青少年相对多见）、凝血功能障碍（如抗凝药物过量、血友病等，无特定年龄）。蛛网膜下腔出血中，颅内动脉瘤破裂占80%以上，其中囊性动脉瘤最常见，好发于Willis环动脉分叉处，女性发病年龄稍晚（40-60岁）；动静脉畸形、脑底异常血管网症（烟雾病）、垂体卒中（罕见）也可导致，无明显性别差异，但有家族遗传倾向者（如多囊肾、遗传性出血性毛细血管扩张症）需注意。
二、出血部位不同
脑出血以脑实质内局限区域出血为特征，常见部位为基底节区（占60%-70%，尤其是豆纹动脉供血区）、丘脑（10%-15%）、脑叶（如额叶、颞叶，常见于脑淀粉样血管病或血管畸形）、小脑（5%-10%）、脑干（罕见但致命）。蛛网膜下腔出血为脑表面血管破裂后血液积聚于蛛网膜下腔，即颅内脑沟、脑池等蛛网膜下腔间隙，典型部位为外侧裂池、大脑纵裂池、小脑延髓池等，血液可随脑脊液循环扩散至全蛛网膜下腔，一般不侵入脑实质（除非脑表面血管反复破裂或出血量大）。
三、典型临床表现差异
脑出血症状与出血部位及出血量密切相关。基底节区出血常表现为突发头痛（多为胀痛）、恶心呕吐、肢体偏瘫（对侧肢体活动障碍）、偏身感觉减退、言语障碍；丘脑出血可出现“三偏”加重，伴眼部症状（凝视障碍）；脑叶出血（如额叶）可伴癫痫发作、精神症状，出血量小时可仅头痛、肢体无力。蛛网膜下腔出血典型表现为“雷击样”剧烈头痛（突然发生，程度远超既往任何头痛），伴恶心呕吐、面色苍白、冷汗，部分患者迅速出现意识障碍（甚至昏迷），脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）明显，可伴玻璃体膜下出血（眼底检查可见视网膜前出血），极少数出现癫痫发作。两者均可能导致颅内压升高，但蛛网膜下腔出血头痛更为剧烈且突发，脑出血偏瘫等局灶症状更突出。
四、影像学诊断关键
脑出血首选头颅CT平扫，发病后立即显示脑实质内高密度影（出血灶呈白色），可明确部位、大小及占位效应（中线移位、脑室受压等）。蛛网膜下腔出血CT平扫敏感性高，典型表现为脑沟、脑池密度增高（出血呈高密度），尤其外侧裂、大脑镰旁等部位，必要时结合MRI（亚急性期）或CTA/MRA明确血管病变。腰椎穿刺仅用于CT阴性但高度怀疑蛛网膜下腔出血（排除颅内压增高禁忌），可见均匀血性脑脊液（离心后上清液黄变）。
五、治疗与特殊人群提示
两者共同目标为控制颅内压、防治再出血及并发症。脑出血以非手术（卧床、控制血压至140/90mmHg以下）与手术（出血量≥30ml或出现脑疝风险）结合。高血压性脑出血需长期规范降压，避免情绪激动及用力排便；脑淀粉样血管病需控制血压同时，避免使用抗凝药物。蛛网膜下腔出血重点为明确病因：若为动脉瘤破裂，尽早行血管内介入栓塞或开颅夹闭（发病24-72小时内为最佳时机）；药物治疗包括尼莫地平（缓解脑血管痉挛）、氨甲环酸（减少再出血）、甘露醇（降颅压）。特殊人群：老年患者（≥65岁）脑出血多合并脑萎缩，手术耐受性差，需权衡风险；儿童蛛网膜下腔出血需排查脑血管畸形或凝血障碍；合并妊娠者脑出血风险增加，需多学科协作控制血压；长期吸烟者蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛风险更高，需严格戒烟。
