胆结石突发急性梗阻或感染合并心脏病属于高风险手术，需通过多学科协作制定个体化方案，术前全面评估心脏功能与胆结石病情，术中加强循环与心脏监测，术后重点预防心脏并发症并推进胆囊功能恢复。
一、术前评估与风险分层
1. 心脏功能综合评估：采用NYHA心功能分级、心电图（ECG）、心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白）、心脏超声（LVEF、室壁运动）等检查，明确是否存在心肌缺血、心衰或心律失常，冠心病患者需补充冠脉CTA或造影。
2. 胆结石病情评估：通过腹部超声、CT或MRI确定结石位置、梗阻程度、胆囊壁厚度及是否合并胆囊炎，同时监测血常规、CRP、降钙素原等炎症指标，判断是否存在急性胆管炎或化脓性胆囊炎。
3. 心脏病类型与风险分层：冠心病患者重点评估心绞痛发作频率、ST段动态变化；心衰患者需评估BNP水平与容量负荷；心律失常患者需明确室性早搏频率、房颤类型等，根据ESC围手术期心血管风险评分（RCRI）制定手术决策。
二、术中管理策略
1. 麻醉方式选择：优先采用全身麻醉联合气管插管，根据心功能选择丙泊酚、瑞芬太尼等短效药物，避免吸入麻醉药对循环的抑制；ASA分级Ⅲ级以上患者建议术中使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压稳定。
2. 循环与心脏监测：术中持续监测有创动脉压（ABI＞50mmHg）、中心静脉压（CVP 5~10cmHO）、食道超声（监测左室射血分数与容量负荷），每30分钟记录心电图变化，血氧饱和度维持＞95%。
3. 手术方式优化：腹腔镜胆囊切除为首选（CO气腹压力＜12mmHg），缩短手术时间以减少心肺负担；对心功能Ⅲ级以上患者，必要时转为开腹手术，术中避免过度牵拉胆囊三角导致迷走神经反射性心律失常。
三、术后心脏并发症预防
1. 疼痛控制：采用非甾体抗炎药（如布洛芬）联合阿片类药物（如吗啡）按需镇痛，避免疼痛应激引发心肌缺血，老年患者需监测呼吸抑制风险。
2. 早期康复管理：心功能Ⅰ~Ⅱ级患者术后24小时可床边坐起，Ⅲ级以上患者需延迟至48小时，采用心肺运动试验（CPET）评估运动耐量后逐步过渡至正常活动。
3. 药物使用原则：β受体阻滞剂（如美托洛尔）用于预防术后房颤，硝酸酯类（如硝酸甘油）缓解心绞痛，他汀类药物（如阿托伐他汀）改善血脂稳定性，用药前需评估肾功能（eGFR＞30ml/min）。
四、特殊人群注意事项
1. 老年患者：65岁以上需额外评估肝肾功能（肌酐清除率＜30ml/min需调整药物剂量），采用多器官功能障碍综合征（MODS）风险评分监测，避免脱水导致低血容量性休克。
2. 儿童患者：因胆道闭锁等先天因素导致胆结石罕见，需排查是否合并溶血性贫血，避免使用影响血小板功能的药物（如阿司匹林），采用单孔腹腔镜减少创伤。
3. 女性患者：绝经后女性需检测雌激素水平（E2＜20pg/ml提示骨质疏松风险），术前补充钙剂，降低术后骨密度流失；合并多囊卵巢综合征（PCOS）患者需调整血糖至空腹＜7.0mmol/L，避免高血糖诱发酮症酸中毒。
五、多学科协作与应急预案
1. 团队构成：以外科、麻醉科、心内科、重症医学科为主，术前通过多学科诊疗（MDT）会议明确手术指征（如符合RACOCH标准：疼痛发作＞72小时、合并高热＞39℃），术中配备体外除颤仪（AED）。
2. 应急处理：若术中出现室颤，立即采用双相波电除颤（200J）；术后出现心包填塞需在超声引导下穿刺引流，同时监测凝血功能（INR维持1.5~2.0）。
