肝门胆管癌是源于肝门部胆管上皮细胞的恶性肿瘤，属于胆管癌的特殊亚型，约占胆管癌的50%~60%，其发病与胆管结石、原发性硬化性胆管炎等慢性胆道疾病相关，手术切除是唯一潜在治愈手段，无法手术者需结合放化疗及姑息治疗改善预后。
一、病因与高危因素
1. 慢性胆道疾病：胆管结石长期梗阻~反复胆管炎~原发性硬化性胆管炎（PSC）等慢性刺激，可通过炎症因子及基因突变累积增加癌变风险，其中PSC患者10年癌变率可达10%~20%。
2. 遗传性疾病：胆管囊肿（尤其是Caroli病）患者因胆管结构异常，胆汁淤积易继发肿瘤；家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者合并胆管癌风险升高2~3倍。
3. 年龄与性别：发病高峰为50~70岁，男性发病率（1.8/10万）高于女性（1.2/10万），可能与男性慢性胆道疾病患病率较高及激素代谢差异有关。
4. 生活方式：长期吸烟（吸烟史≥20年者风险增加1.5倍）、饮酒（每日酒精摄入≥40g）可通过氧化应激及炎症途径促进癌变。
二、诊断关键指标与方法
1. 影像学检查：超声作为初筛手段，可发现肝内胆管扩张及软组织肿块；MRCP（磁共振胰胆管成像）是诊断金标准，能清晰显示肝门部胆管狭窄/中断及肿瘤侵犯范围，对Bismuth-Corlette分型（Ⅰ~Ⅴ型）判断准确率达90%以上。
2. 肿瘤标志物：血清CA19-9（敏感性70%~85%）及CEA（特异性50%~60%）升高提示需警惕，需结合影像学动态监测，CA19-9水平下降≥50%常提示治疗有效。
3. 病理诊断：ERCP下胆道镜活检或手术切除标本病理检查是确诊依据，需在病变边缘及淋巴结处多点取样，避免因肿瘤退缩或炎症干扰诊断。
三、治疗策略
1. 手术切除：肝门部胆管癌根治术（包括肝部分切除+胆管切除+淋巴结清扫）是唯一治愈手段，需根据Bismuth-Corlette分型选择术式（如Ⅰ型行肝十二指肠韧带切除术，Ⅳ型需联合右三叶肝切除）。
2. 姑息治疗：无法手术者可行胆道支架置入（金属支架中位生存期10.2个月，优于塑料支架），或吉西他滨联合顺铂（GC方案）化疗（中位生存期11.7个月）。
3. 靶向与免疫：针对FGFR2融合基因的培米替尼（Pemigatinib）在17例携带FGFR2突变患者中客观缓解率达35%，PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）联合化疗在临床试验中显示协同作用。
四、预后影响因素
1. 肿瘤分期：TNM分期中T1~T2N0M0患者5年生存率可达30%~40%，T3~T4N1~N2患者降至5%~10%，淋巴结转移是独立不良预后因素。
2. 切除完整性：R0切除（无肉眼残留）患者中位生存期显著优于R1/R2切除（15.6个月 vs 7.2个月），需术中冰冻病理确认切缘阴性。
3. 患者状态：ECOG PS评分0~1分者可耐受放化疗，≥2分者优先姑息治疗；合并肝硬化、糖尿病患者术后并发症发生率增加2~3倍。
五、特殊人群管理要点
1. 老年患者（≥70岁）：术前需完成心肺运动试验（CPET）评估，避免大剂量化疗；优先选择腹腔镜手术，降低术后感染风险。
2. 合并感染患者：急性胆管炎发作时需先抗感染（如哌拉西林他唑巴坦）及胆道减压，待炎症指标（WBC~CRP）恢复正常后再评估手术。
3. 女性患者：激素受体（ER/PR）阳性者占比约18%，需结合分子分型选择治疗方案，内分泌治疗（如他莫昔芬）可作为化疗替代方案。
4. 儿童患者：罕见，若为先天性胆管扩张症合并胆管癌，需尽早行扩大肝切除+自体肝移植，术后需密切监测肿瘤标志物及影像学变化。
