冠状动脉粥样硬化怎么治疗

来源：民福康

靳亚非副主任医师

中山大学附属第一医院 心血管内科

冠状动脉粥样硬化的治疗包括一般治疗（生活方式调整如饮食、运动、戒烟限酒）、药物治疗（降脂、抗血小板、改善心肌重构和预后药物）、介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗及适应证、操作过程）、外科治疗（冠状动脉旁路移植术及适应证、手术风险预后）。

一、一般治疗

1.生活方式调整

饮食：对于有冠状动脉粥样硬化的患者，要遵循低脂、低胆固醇、低糖、高纤维的饮食原则。减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，如动物内脏、蛋黄等应尽量避免。增加蔬菜、水果、全谷物的摄入，这些食物富含膳食纤维，有助于降低血脂。例如，研究表明，高纤维饮食可通过影响肠道菌群等多种途径起到一定的降脂作用。同时，控制盐的摄入量，每日盐摄入应小于5克，因为高盐饮食可能会导致血压升高，而高血压是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素之一。

运动：根据自身情况进行适度运动，如中等强度的有氧运动，像快走、慢跑、游泳等。一般每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。运动可以帮助控制体重，提高心血管功能，降低血脂水平。不同年龄、性别和身体状况的人运动方式和强度有所不同，例如年轻人身体状况较好时可选择强度稍高的运动，而老年人则更适合相对温和的运动方式。对于有基础病史的患者，运动前应咨询医生，以确保运动安全。

戒烟限酒：吸烟会损伤血管内皮细胞，促进动脉粥样硬化的形成，所以必须戒烟。过量饮酒也会对心血管系统产生不良影响，男性每日饮酒酒精量不超过25克，女性不超过15克，相当于啤酒750毫升、葡萄酒250毫升、38度白酒75克、高度白酒50克。

二、药物治疗

1.降脂药物

他汀类药物：这类药物是治疗冠状动脉粥样硬化常用的降脂药物，可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，稳定斑块。例如，他汀类药物通过抑制胆固醇合成过程中的关键酶-羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，减少胆固醇的合成，从而降低血液中LDL-C的浓度。不同年龄、性别患者对他汀类药物的耐受性有所差异，一般来说，大多数患者可以使用，但对于老年人尤其是肝肾功能不全的老年人，需要密切监测肝肾功能等指标。

贝特类药物：主要用于降低甘油三酯水平，同时也有轻度升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的作用。其作用机制是激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα），促进脂蛋白脂酶的活性，加速甘油三酯的水解。

依折麦布：通过抑制小肠对胆固醇的吸收来降低血脂，可与他汀类药物联合使用，增强降脂效果，对于不能耐受他汀类药物的患者也可单独使用。

2.抗血小板药物

阿司匹林：通过抑制环氧化酶，减少血栓素A2的生成，从而抑制血小板的聚集。对于无禁忌证的冠状动脉粥样硬化患者，一般建议长期服用阿司匹林进行二级预防，降低心肌梗死等心血管事件的发生风险。但对于有胃肠道出血高风险的患者，如老年人伴有胃溃疡病史等，使用阿司匹林时需要谨慎，可考虑联合使用胃黏膜保护剂等。

氯吡格雷：是一种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，抑制血小板的聚集。在一些不能耐受阿司匹林或者存在阿司匹林禁忌证的患者中使用，例如对阿司匹林过敏的患者。

3.改善心肌重构和预后的药物

ACEI类药物（血管紧张素转换酶抑制剂）：如贝那普利等，可扩张血管，降低血压，改善心肌重构，降低心力衰竭等并发症的发生风险。对于伴有高血压、左心室肥厚或心力衰竭的冠状动脉粥样硬化患者较为适用。但对于双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。

ARB类药物（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）：如氯沙坦等，作用机制与ACEI类药物类似，但不会引起干咳等不良反应，适用于不能耐受ACEI类药物的患者。同样，双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者禁用。

三、介入治疗

1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

适应证：对于有严重心绞痛症状，药物治疗效果不佳，或者冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄程度严重（一般指狭窄程度大于75%）的患者，可考虑PCI治疗。例如，当患者存在单支或多支冠状动脉严重狭窄，影响心肌供血时，PCI可以通过球囊扩张和放置支架等方式，开通狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌的血液供应。

操作过程：首先通过导管将球囊送到冠状动脉狭窄部位，扩张球囊以撑开狭窄的血管，然后放置支架来保持血管的开通状态。不同年龄、性别患者的血管条件有所不同，老年患者血管弹性较差等因素可能会影响操作的难度和预后。在操作前需要进行全面的评估，包括心功能、肾功能等，以确保手术的安全性。