慢性肾炎患者并非一定要做肾穿刺，但需根据具体病情综合评估是否进行肾穿刺活检。肾穿刺活检是通过细针获取少量肾组织进行病理检查的方法，其核心价值在于明确肾脏病理类型、指导治疗方案制定及判断预后，但并非所有患者均需常规进行。
### 一、肾穿刺的核心适用场景
1. **病因不明或进展迅速的病例**：当患者临床表现（如蛋白尿、血尿）与已知病因（如糖尿病肾病、高血压肾损害）不符，或肾功能短期内快速下降（如6个月内血肌酐较基线升高>30%）时，需通过肾穿刺明确病理类型。研究显示，约35%的不明原因慢性肾炎患者通过肾穿刺可修正诊断，调整治疗方案后，肾功能进展速度降低40%~60%。
2. **鉴别原发性与继发性肾病**：如患者存在多系统症状（如关节痛、皮疹）或实验室指标异常（如补体C3降低、抗核抗体阳性），怀疑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等继发性肾病时，需通过肾穿刺明确病理分期。例如，狼疮性肾炎病理类型不同，治疗方案差异显著，肾穿刺可帮助区分弥漫增殖型与膜型等，影响激素及免疫抑制剂的选择。
3. **药物疗效不佳或病情复杂的病例**：对于经3~6个月规范治疗（如ACEI/ARB类药物）后，尿蛋白仍>1g/24h，或合并肾功能进展风险的患者，肾穿刺可明确是否存在病理活动（如新月体形成、免疫复合物沉积），从而调整治疗策略。
### 二、肾穿刺的不适用场景
1. **明确病因且病情稳定者**：对于已明确为糖尿病肾病（需满足糖尿病病程>5年+尿微量白蛋白/肌酐比值持续升高）、高血压肾损害（血压控制>140/90mmHg+眼底动脉硬化）等继发性肾病，或临床表现典型（如单纯少量蛋白尿、肾功能正常且无进展迹象）的原发性肾病，无需进行肾穿刺。这类患者主要通过严格控制原发病（如血糖、血压）及生活方式干预即可稳定病情。
2. **存在禁忌证的患者**：合并严重凝血功能障碍（如血小板<50×10/L、凝血酶原时间延长>1.5倍）、未控制的严重高血压（血压>180/110mmHg）、孤立肾或双侧肾萎缩者，肾穿刺风险显著增加，可能导致大出血、感染等并发症，临床通常不建议进行。
### 三、替代检查方法的局限性
1. **血液与尿液指标**：血肌酐、尿素氮仅反映肾小球滤过功能整体水平，无法区分肾小球损伤部位（如滤过膜、系膜区）；尿常规及尿蛋白定量（24小时尿蛋白>3.5g提示肾病综合征）虽可评估蛋白尿程度，但无法确定病理类型。例如，同样表现为大量蛋白尿的患者，可能是微小病变型肾病（对激素敏感）或膜性肾病（需免疫抑制治疗），治疗策略差异巨大。
2. **影像学检查**：肾脏超声可显示肾脏大小、结构及血流动力学改变，但无法获取组织学信息。例如，超声发现肾脏缩小的患者，可能是慢性肾小球肾炎终末期改变，或其他类型的慢性损伤，需结合病理判断预后及治疗方案。
### 四、特殊人群的风险提示
1. **儿童患者**：年龄<6岁的儿童因恐惧或配合度低，可能增加穿刺难度及术后出血风险，建议优先选择镇静辅助（如丙泊酚静脉麻醉）及经验丰富的操作者进行。但对于不明原因血尿或肾功能快速进展的患儿，肾穿刺仍为必要诊断手段。
2. **老年患者**：年龄>70岁者肾功能储备下降，且常合并高血压、冠心病等基础病，需术前优化血压（控制在150/90mmHg以下）及凝血功能（停用阿司匹林等抗血小板药物3~5天），术后卧床24小时并密切监测血压、血红蛋白变化。
3. **妊娠期女性**：原则上避免肾穿刺，因可能诱发流产或早产。若需明确诊断，需在多学科（产科+肾内科）协作下，优先选择无创检查（如肾动脉超声、尿蛋白电泳），仅在病情危及母体及胎儿时谨慎评估。
### 五、综合决策原则
临床需结合3项核心因素：① 疾病进展风险（如eGFR下降速度、尿蛋白定量）；② 治疗方案对病理类型的依赖性（如是否需免疫抑制剂）；③ 患者整体状况（如出血倾向、配合度）。例如，对于尿蛋白持续>1g/24h但肾功能稳定的青年患者，可先尝试ACEI/ARB治疗3个月，若疗效不佳（尿蛋白下降<30%）或肾功能进展，则建议肾穿刺。而对于老年、合并严重基础病且无明确病理干预指征的患者，定期随访（每3个月监测肾功能、尿蛋白）及药物治疗即可。
