脂肪肝是否必须吃药需根据具体类型、病情严重程度及个体差异综合判断。多数单纯性脂肪肝无需药物治疗，优先通过生活方式干预（饮食控制、运动、减重）即可改善；仅当脂肪肝进展至脂肪性肝炎、肝纤维化或合并代谢异常时，才需在医生指导下考虑药物辅助治疗。
一、单纯性脂肪肝：多数无需药物干预，生活方式调整是核心手段
1. 非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）：以肥胖、代谢综合征为主要诱因，肝内脂肪堆积但未出现炎症或纤维化
-此类患者占脂肪肝人群的60%~70%，通过限制每日总热量摄入（较基础代谢少300~500kcal）、减少精制糖（如甜饮料、糕点）及反式脂肪（油炸食品）摄入，增加膳食纤维（每日25~30g，如全谷物、绿叶蔬菜），配合规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳），可使肝内脂肪含量下降10%~20%，多数患者6~12个月内可恢复正常。
2. 酒精性单纯性脂肪肝：戒酒是根本治疗，药物仅辅助营养支持
-长期饮酒（每日酒精摄入＞40g，持续5年以上）导致肝细胞脂肪变性，首要措施是彻底戒酒（包括含酒精饮料），同时补充维生素B族（每日400μg叶酸、100mg维生素B12）纠正营养不良，必要时短期使用多烯磷脂酰胆碱改善肝细胞膜稳定性，药物需在医生指导下使用。
二、非酒精性脂肪肝合并进展性肝损伤：需药物干预但需严格评估
1. 非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：肝组织炎症伴肝细胞损伤，肝活检可见小叶炎症、气球样变
-当ALT/AST持续升高超过正常上限2倍（持续6个月以上），或影像学提示脂肪肝合并肝纤维化（如F2及以上），需考虑药物治疗。一线药物包括胰岛素增敏剂（如二甲双胍，适用于合并2型糖尿病或胰岛素抵抗者）、保肝抗炎药物（如水飞蓟素、甘草酸制剂，需监测肝功能），部分严重病例可评估使用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，需严格遵医嘱）。
2. 酒精性脂肪性肝炎：药物仅用于严重病例的短期支持
-当出现黄疸、凝血功能异常（INR＞1.5）或Child-Pugh评分≥7分时，可短期使用糖皮质激素（如泼尼松龙，剂量0.5mg/kg/d，疗程≤4周），需排除感染、糖尿病等禁忌证，同时必须戒酒。
三、特殊人群用药需个体化调整
1. 儿童及青少年：以非药物干预为绝对优先
-儿童脂肪肝多与肥胖（BMI≥95百分位）、缺乏运动相关，治疗以“减少热量摄入+增加能量消耗”为主，每日主食量控制在150~200g（粗细搭配），零食替代为新鲜蔬果，运动以户外活动为主（每日≥60分钟），避免使用任何成人保肝药物，仅在确诊NASH且排除乙型肝炎、Wilson病等其他肝病时，由儿科肝病专科医生评估是否使用多烯磷脂酰胆碱（每日剂量按体重计算）。
2. 老年人：优先选择肝毒性低的药物
-老年脂肪肝常合并高血压、糖尿病、冠心病，药物需避免肝毒性（如避免长期使用某些抗精神病药、解热镇痛药），优先通过饮食调整（每日蛋白质摄入1.0~1.2g/kg，以鱼类、豆制品为主）、温和运动（如太极拳、散步，每次30分钟，每周5次）改善，他汀类药物用于血脂异常者时，需监测ALT变化（基线ALT＞3倍正常上限时禁用）。
3. 妊娠期女性：严格避免药物使用风险
-妊娠急性脂肪肝（AFLP）需紧急终止妊娠，非孕期脂肪肝合并妊娠时，优先控制体重增长（孕期总增重≤11.5kg），药物仅在肝功能持续异常（ALT＞100U/L）且排除妊娠期肝内胆汁淤积症时，短期使用维生素E（每日100mg），避免使用他汀类、贝特类药物。
四、药物治疗的适用边界与核心原则
1. 药物不能替代生活方式调整：即使使用二甲双胍、水飞蓟素等药物，若每日热量摄入＞消耗2000kcal（如长期高糖高脂饮食），肝内脂肪含量仍会持续升高。
2. 用药前需明确病理诊断：需通过超声（肝脏回声增强）、CT/MRI（肝密度降低）、肝弹性检测（FibroScan，≥7.0kPa提示显著肝纤维化）及必要时肝活检（诊断金标准）明确病情，避免盲目用药。
3. 避免低龄儿童滥用药物：12岁以下儿童使用保肝药物需严格评估，仅当ALT/AST持续升高超过正常上限3倍且排除其他肝损伤因素时，方可在医生指导下使用谷胱甘肽（每日10~20mg/kg）。
五、就医监测与指标评估
1. 需立即就医的情况：ALT/AST＞3倍正常上限、凝血酶原时间延长（INR＞1.3）、出现腹水或意识障碍（提示肝功能衰竭）。
2. 定期复查指标：每3~6个月监测肝功能（ALT、AST、γ-GT）、血脂（LDL-C、甘油三酯）、血糖及肝弹性检测，若肝脂肪含量下降＜5%，需重新评估生活方式干预方案。
总之，脂肪肝治疗的核心是“生活方式干预优先，药物治疗辅助”，需根据个体年龄、基础疾病及病情动态调整，避免盲目用药或过度依赖药物。
