肝硬化脾大切除需综合术前评估、手术方式选择、术后管理及并发症预防，同时关注特殊人群的个体差异。
一、术前评估与准备
1. 肝功能分级：Child-Pugh分级是核心评估指标，A级患者手术耐受性最佳，B级患者需优化营养状态及门静脉压力后手术，C级患者需优先行肝移植评估。
2. 凝血功能与血小板管理：国际标准化比值（INR）＞1.5或血小板计数＜50×10/L时，术前需输注新鲜冰冻血浆或血小板纠正，以降低术中出血风险。
3. 门静脉高压评估：通过超声多普勒或门静脉造影测量门静脉主干直径及血流速度，门静脉主干直径＞1.5cm提示高出血风险，需联合TIPS或断流术降低再出血率。
4. 生活方式干预：术前严格戒酒，避免服用对乙酰氨基酚等肝毒性药物，合并糖尿病者需将糖化血红蛋白控制在7.0%以下，减少术后感染及伤口愈合不良风险。
二、手术方式选择
1. 传统开腹手术：适用于门静脉高压严重、存在严重粘连或既往手术史的患者，可同时处理食管胃底静脉曲张，止血效果确切。
2. 腹腔镜手术：适用于Child-Pugh A/B级、肝功能储备良好的患者，具有术中出血少、恢复快的优势，但需严格筛选术者，确保术中出血控制能力。
3. 联合术式选择：门静脉高压合并食管胃底静脉曲张者，可联合贲门周围血管离断术降低再出血风险；合并肝内门静脉海绵样变者，优先选择经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）联合脾切除。
三、术后早期管理
1. 出血监测：术后48小时内每2小时监测血红蛋白及腹腔引流液量，引流液＞500ml/8h或血红蛋白下降＞20g/L提示出血风险，需紧急止血。
2. 感染防控：术后3天内预防性使用头孢哌酮舒巴坦等广谱抗生素，每日评估体温、白细胞及降钙素原，出现发热伴腹痛需排查腹腔感染。
3. 营养支持：术后24小时启动肠内营养，逐步增加优质蛋白至1.0-1.5g/kg/d，避免高脂饮食加重肝脏代谢负担，老年患者需补充维生素B12预防周围神经病变。
四、并发症预防
1. 血栓形成：肝硬化患者血小板功能亢进易并发门静脉血栓，术后48小时开始低分子肝素抗凝，疗程6-12个月，定期监测D-二聚体及血小板。
2. 肝性脑病：严格限制蛋白质摄入（＜20g/d），使用乳果糖或利福昔明降低血氨，每日清洁肠道2-3次，避免便秘诱发氨吸收增加。
3. 脾切除后凶险感染：避免术后1年内接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌等疫苗，合并免疫功能低下者需加强隔离防护。
五、特殊人群注意事项
1. 老年患者：65岁以上需评估肾功能及心肺功能，术后ICU监护48-72小时，利尿剂使用剂量减半，避免容量不足诱发肝肾综合征。
2. 女性患者：围手术期雌激素波动可能增加出血风险，术后3天复查凝血功能，INR＞1.8时需调整低分子肝素剂量。
3. 酗酒史患者：术后6个月内禁止饮酒，酒精性肝硬化者每日需补充支链氨基酸及维生素K，改善肝脏合成功能。
4. 合并基础疾病者：高血压患者需维持收缩压＜140mmHg，糖尿病患者术后使用胰岛素控制血糖，避免高渗性昏迷诱发肝功能衰竭。
