急性下壁心肌梗死是因冠状动脉血流突然中断，导致心脏下壁区域（对应心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）心肌急性缺血坏死的严重心血管急症，多由右冠状动脉或左回旋支阻塞引发，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。
### 一、定义与病理基础
1. **心肌定位**：心脏下壁心肌主要由右冠状动脉（约80%病例）或左回旋支供血，对应心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联区域。当这些血管突发粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛时，血流完全中断，导致心肌细胞因持续缺血（超过20分钟）发生不可逆坏死。
2. **病理机制**：冠状动脉阻塞后，心肌能量供应骤降，细胞内酸中毒、离子紊乱等引发细胞死亡，同时激活炎症反应和凝血系统，进一步加重心肌损伤。
### 二、典型临床表现
1. **疼痛特征**：典型表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至背部、左肩部或下颌，但下壁心梗疼痛部位常不典型，约30%患者以“上腹部不适”“恶心呕吐”为首发症状，易误诊为急性胃炎或胆囊炎。疼痛持续时间通常超过30分钟，休息或含服硝酸甘油无法缓解。
2. **伴随症状**：常伴呼吸困难（因左心室功能受损）、冷汗、乏力、头晕，少数患者可因严重低血压或心律失常出现晕厥。
### 三、高危因素与人群差异
1. **年龄与性别**：40岁以上人群风险显著升高，男性发病率高于女性（绝经前女性因雌激素保护风险较低），但女性绝经后风险接近男性。
2. **生活方式**：高血压、血脂异常（LDL-C＞3.4 mmol/L）、糖尿病（糖化血红蛋白＞7%）、吸烟（每日≥10支）、肥胖（BMI＞28 kg/m2）、缺乏运动（每周运动＜150分钟）为核心危险因素。
3. **病史因素**：既往心梗史、冠心病家族史（一级亲属男性＜55岁或女性＜65岁发病）、慢性肾病等均会增加风险。
### 四、紧急处理原则
1. **时间紧迫性**：发病后每延误1分钟，心肌坏死面积增加约10%，需立即拨打急救电话，途中保持安静、避免活动。
2. **再灌注治疗**：到达医院后，优先通过急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）开通阻塞血管，或在无PCI条件时，符合适应症（发病＜12小时、无溶栓禁忌症）者行静脉溶栓治疗（如阿替普酶）。
3. **药物支持**：需立即服用阿司匹林（负荷剂量150-300 mg），配合氯吡格雷/替格瑞洛抗血小板，肝素/低分子肝素抗凝，后续根据病情调整他汀类药物（如阿托伐他汀）稳定斑块。
### 五、特殊人群注意事项
1. **老年人**：75岁以上患者可能因感觉减退，疼痛症状不明显，需警惕“无症状性心梗”，若出现不明原因气促、意识模糊，需立即排查心电图及心肌酶谱。
2. **糖尿病患者**：神经病变可能降低疼痛感知，即使无明显胸痛，血糖波动（如餐后高血糖）也需紧急监测心肌酶，避免漏诊。
3. **女性与青少年**：女性更易出现非典型症状（如背痛、牙痛），青少年罕见但需警惕家族性高胆固醇血症（儿童LDL-C＞4.9 mmol/L）引发的早发冠心病。
4. **合并心衰者**：需优先控制液体入量，避免快速扩容加重心脏负荷，可在医生指导下使用利尿剂（如呋塞米）缓解肺水肿。
