排除心脏病需要综合心电图、心肌酶、心脏超声等基础检查，结合动态监测及影像学评估，必要时进行冠状动脉造影等侵入性检查，具体需根据年龄、病史及临床症状制定方案。
一、基础筛查项目
1. 心电图（ECG）：适用于所有疑似患者，能记录瞬时心电活动，诊断心律失常、心肌缺血（ST-T段压低/抬高）、心肌梗死（病理性Q波）等，静息心电图正常不能完全排除冠心病，动态心电图（Holter）可捕捉24-48小时内异常心律及发作性缺血，尤其适用于心悸、不明原因胸痛患者。
2. 心肌标志物检测：包括肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白，发病3-6小时内升高提示急性心肌损伤，肌钙蛋白I或T阴性（持续>4小时）可降低急性心梗可能性，CK-MB在骨骼肌损伤时可能假阳性，需结合临床判断。
3. 心脏超声（超声心动图）：评估心脏结构（心腔大小、瓣膜形态）及功能（射血分数LVEF），筛查先天性心脏病、心肌病、瓣膜病及心功能不全，对年轻患者及怀疑结构性心脏病者为首选，检查时需注意孕妇避免超声过度应用（3个月内需知情同意）。
二、动态监测与功能评估
1. 动态血压监测：24小时动态血压记录可排查高血压合并冠心病风险，夜间血压异常升高（晨峰收缩压>135mmHg）提示靶器官损伤，结合动态心电图可发现运动或应激状态下心肌缺血。
2. 运动负荷试验：通过运动（如Bruce方案）增加心肌耗氧，观察心电图ST段动态变化，判断是否存在心肌缺血，适用于静息心电图正常但有胸痛等症状的中年以上人群，禁忌运动（如急性心衰、严重心律失常）者可用药物负荷（如腺苷、多巴酚丁胺）替代。
三、影像学与侵入性检查
1. 冠状动脉CT血管造影：无创评估冠脉狭窄程度，钙积分（Agatston评分）可预测冠心病风险，>400分提示高风险，轻度狭窄（<50%）排除严重冠心病，中度（50%-70%）狭窄需进一步造影，禁忌严重肾功能不全（eGFR<30ml/min）及碘过敏者，糖尿病患者检查前需评估造影剂风险。
2. 冠状动脉造影：诊断冠心病金标准，适用于高度怀疑（如运动试验阳性、心肌酶异常、无创检查提示高危狭窄），可直观显示冠脉病变部位、狭窄程度，术中可行支架植入，检查前需停用二甲双胍48小时，预防造影剂肾病，术后需监测肾功能及穿刺点出血。
四、特殊人群注意事项
1. 老年人群（≥65岁）：血管弹性差、合并高血压/糖尿病者，需缩短检查间隔（如1个月内重复肌钙蛋白），冠脉CT或造影需优先排查左主干病变，避免漏诊高危狭窄。
2. 女性患者：心肌缺血症状常不典型（如恶心、背痛），需结合冠脉CT或造影明确狭窄，避免漏诊微血管性心绞痛，运动试验假阴性率较高（约15%）。
3. 儿童与青少年：以结构异常为主（如先天性房间隔缺损），心脏超声为首选，不建议常规冠脉检查，需排除病毒性心肌炎（肌钙蛋白升高、心电图ST-T改变），避免不必要辐射暴露。
4. 肾功能不全患者：使用等渗造影剂，检查前24小时充分水化，糖尿病肾病患者需提前调整降糖方案。
需结合病史（如高血压史10年以上、糖尿病病程5年以上）、危险因素（吸烟、肥胖）及症状特点（如静息痛提示左主干病变）制定检查顺序，静息心电图正常+心肌酶阴性+心脏超声正常者，可排除急性心梗及严重结构性病变，但若症状持续（如非典型胸痛>2周），仍需动态心电图或冠脉CT复查。
