细菌性肺炎、病毒性肺炎和支原体肺炎的核心区别在于病原体类型、流行病学特征及临床表型差异。三者病原体不同，导致易感人群、症状表现及治疗策略存在显著区别。
一、病原体与流行特点
1. 细菌性肺炎：病原体以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等革兰阳性菌为主，冬季高发，儿童、老年人及糖尿病、慢性心肺疾病患者易感。肺炎链球菌肺炎占社区获得性肺炎的30%~50%，通过飞沫传播，免疫力低下时易发病。
2. 病毒性肺炎：由流感病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒等引起，全年散发，冬春季高发，儿童、孕妇及免疫缺陷者风险较高。RSV是婴幼儿病毒性肺炎的首要病原体，通过气溶胶传播，院内感染风险随住院时间延长增加。
3. 支原体肺炎：病原体为肺炎支原体（无细胞壁的微生物），全年可发病，青少年及青年易感，占社区获得性肺炎的10%~40%，通过飞沫传播，学校、家庭等人群密集场所易暴发。
二、典型临床表现差异
1. 细菌性肺炎：急性起病，高热（39℃以上）伴寒战，咳嗽伴黄脓痰或铁锈色痰，部分出现胸痛、呼吸困难，肺部听诊可闻及湿啰音。血常规显示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，CRP、降钙素原水平升高。
2. 病毒性肺炎：以低热（38℃左右）或中度发热为主，突出表现为干咳、咽痛，全身症状明显（乏力、头痛、肌肉酸痛），肺部体征与症状不匹配（症状重、听诊啰音少），重症者出现呼吸窘迫。胸部CT多呈磨玻璃影或间质性改变，病毒核酸检测（如流感病毒PCR）阳性。
3. 支原体肺炎：典型表现为“干咳综合征”，低热或无热（约1/3患者不发热），伴咽痛、耳痛，肺部可闻及干性啰音或哮鸣音，部分儿童出现皮疹、关节痛等肺外表现。冷凝集试验阳性（滴度≥1：32），胸部影像学呈间质性肺炎改变（网格状阴影）。
三、诊断关键指标
1. 细菌性肺炎：痰培养+药敏试验明确病原体，血培养阳性率约15%~25%，胸部X线显示肺实变影或斑片状浸润影，WBC≥10×10/L伴中性粒细胞核左移。
2. 病毒性肺炎：呼吸道病毒核酸检测（鼻咽拭子/痰）为金标准，流感病毒快速抗原检测阳性率70%~90%，IgM抗体（急性期）阳性提示近期感染。
3. 支原体肺炎：肺炎支原体核酸检测敏感性＞90%，冷凝集试验特异性约70%，血清支原体抗体滴度4倍升高可确诊，胸部HRCT呈支气管壁增厚、支气管扩张。
四、治疗药物选择
1. 细菌性肺炎：首选β-内酰胺类抗生素（如阿莫西林、头孢曲松），青霉素过敏者选用大环内酯类（阿奇霉素）或喹诺酮类（左氧氟沙星），疗程7~14天。
2. 病毒性肺炎：流感病毒感染早期（48小时内）使用奥司他韦（成人75mg bid），RSV感染可试用利巴韦林（雾化吸入），重症需机械通气及抗病毒治疗。
3. 支原体肺炎：大环内酯类抗生素为首选（阿奇霉素500mg qd，疗程5天），8岁以上儿童可选用左氧氟沙星（避免影响骨骼发育），疗程10~14天。
五、特殊人群防护要点
1. 儿童：细菌性肺炎占比40%~50%，首选阿莫西林克拉维酸钾（避免喹诺酮类）；病毒性肺炎需加强氧疗（血氧饱和度＜93%时），禁用阿司匹林（Reye综合征风险）；支原体肺炎避免使用四环素类，首选阿奇霉素干混悬剂。
2. 老年人：基础疾病（高血压、糖尿病）患者易并发细菌性肺炎，应在24小时内启动经验性抗感染，慎用氨基糖苷类（肾毒性）；病毒性肺炎警惕混合感染，需监测血氧及CRP动态变化。
3. 孕妇：细菌性肺炎首选青霉素类（氨苄西林），病毒性肺炎退热首选对乙酰氨基酚（避免布洛芬），支原体肺炎可用红霉素（妊娠B类），禁用左氧氟沙星（致畸风险）。
4. 免疫低下者（如HIV、肿瘤放化疗）：细菌性肺炎需选用碳青霉烯类抗生素，病毒性肺炎需联合抗病毒及免疫增强剂（如干扰素），支原体肺炎需延长疗程至14~21天。
