心电图是诊断心肌缺血的重要工具，可通过检测心肌电活动异常反映心肌缺血状态，其典型表现包括ST段改变、T波形态异常等，但存在局限性，需结合动态心电图、影像学检查等综合判断。
一、心电图检测心肌缺血的典型表现及科学依据
1. ST段改变：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（1mm）或上斜型压低≥0.2mV（2mm），提示心肌缺血，常见于慢性稳定型心绞痛；ST段弓背向上抬高≥0.2mV（2mm）（肢体导联）或≥0.1mV（1mm）（胸导联），提示急性心肌梗死超急性期或损伤期。
2. T波改变：T波倒置深度＞0.2mV（2mm）、T波高尖（振幅＞0.5mV）或双向T波，可能与心肌缺血相关，如T波倒置深度与缺血程度呈正相关，倒置越深提示心肌缺血范围可能越广。
3. QRS波群变化：心肌缺血导致心肌除极异常时，可出现QRS波群时限延长（≥0.12秒）、R波振幅降低或S波加深，尤其在左心室缺血时常见。
4. 动态变化特征：缺血性心电图改变通常与胸痛发作同步出现，缓解后恢复正常，持续异常提示慢性心肌缺血或心肌梗死。
二、心电图检测的局限性及影响因素
1. 缺血发作特性：短暂性心肌缺血（如变异型心绞痛发作间期）或间歇性发作（如无症状心肌缺血）时，静息心电图可能无异常，动态心电图可捕捉发作时的ST-T改变，敏感性较静息心电图提高30%~50%。
2. 缺血部位与范围：心内膜下心肌缺血（如左前降支近端病变）常表现为ST段压低，心外膜下心肌缺血（如左回旋支病变）可能出现ST段抬高；小面积心肌缺血（如单支血管轻度狭窄），心电图可能仅出现轻微或不典型改变。
3. 个体差异影响：老年患者因心肌纤维化、传导系统老化，ST-T改变幅度小（如压低＜0.1mV）或形态不典型；糖尿病患者因自主神经病变，可出现无痛性心肌缺血，心电图假阴性率升高20%~30%；年轻运动员可能因生理性心肌肥厚出现ST段轻度压低，需结合运动负荷试验鉴别。
4. 其他干扰因素：电解质紊乱（如低钾血症）可导致ST段下移、T波低平；药物影响（如洋地黄类药物）可出现特征性ST段鱼钩样改变，可能掩盖缺血表现。
三、特殊人群的临床注意事项
1. 老年人群：65岁以上患者心肌缺血症状不典型（如仅表现为乏力、胸闷），心电图可能仅见ST段轻微改变，需结合肌钙蛋白、冠状动脉CT血管造影等检查明确诊断，避免漏诊无症状心肌缺血。
2. 糖尿病患者：1型糖尿病病程＞10年者，心肌缺血发生率较非糖尿病人群高2~3倍，且多为无痛性缺血，静息心电图异常率仅为30%，动态心电图可提高检出率，建议每6~12个月进行1次动态心电图筛查。
3. 女性患者：绝经前女性心肌缺血症状常不典型（如以背痛、恶心为主），心电图异常率较男性低15%~20%，可能与雌激素保护作用相关，出现胸闷、心悸时需结合心肌酶谱、心脏超声检查综合判断。
四、补充检查手段的临床应用
1. 动态心电图：连续24~48小时监测，可捕捉夜间或活动中发作的心肌缺血事件，检出率较静息心电图提高20%~40%，尤其适用于疑似无症状心肌缺血的患者。
2. 运动负荷试验：通过运动增加心肌耗氧，诱发缺血，运动中出现ST段压低≥0.1mV且持续2分钟以上，提示心肌缺血。适用于静息心电图正常但有胸痛、胸闷症状的患者，敏感性约70%，特异性约85%。
3. 影像学检查：冠状动脉CT血管造影可评估血管狭窄程度（≥50%狭窄提示显著缺血风险）；心肌核素灌注显像可显示心肌缺血部位及范围，诊断敏感性＞90%，特异性＞85%，适用于心电图改变不典型但高度怀疑心肌缺血的患者。
五、临床诊断原则
心电图作为基础筛查工具，需结合患者病史（高血压、冠心病家族史）、危险因素（吸烟、血脂异常）及症状（胸痛、气短）综合判断。当心电图ST-T改变与症状不符（如静息心电图异常但无胸痛），或ST-T改变不典型时，应优先选择动态心电图或影像学检查，避免仅凭心电图确诊或排除心肌缺血。对糖尿病、老年、女性等特殊人群，需遵循个体化评估流程，必要时启动冠状动脉造影明确诊断。
