心率不齐和心肌缺血的确诊需结合心电图、动态监测、影像学及血液检查等多维度评估。基础心电图可初步识别心律异常及心肌缺血，动态心电图捕捉阵发性心律失常，心脏超声与冠脉CTA、造影评估心肌缺血的结构与血管病变，血液标志物辅助判断缺血程度及危险因素。
一、心电图及动态监测
1. 常规12导联心电图：可直接记录心脏电活动，识别窦性心律不齐、早搏、房颤等心律失常类型，同时观察ST段压低、T波倒置等心肌缺血典型表现。该检查无创伤、操作简便，适用于所有人群，尤其适合初次就诊或症状发作时的即时评估。对存在高血压、糖尿病等基础疾病的老年人，可反映心肌缺血的慢性进程。
2. 动态心电图（Holter监测）：连续记录24-72小时心电信号，可捕捉日常活动中发作的阵发性心律失常（如短暂性房颤、室性早搏），通过分析异常心律的发生频率、持续时间及与症状的关联性，为诊断提供动态依据。对于间歇性发作或症状不典型的患者尤为重要，尤其适用于老年人合并多种基础疾病、年轻人因生活方式（如熬夜、咖啡因摄入）引发的偶发性心律不齐。
二、心肌缺血影像学评估
1. 心脏超声检查：通过超声成像观察心脏结构（如心肌厚度、心腔大小）及室壁运动状态，评估是否存在心肌缺血导致的节段性运动异常（如左心室壁运动减弱），同时可测定心功能指标（如射血分数）。对于怀疑心肌缺血但心电图无明确ST-T改变的患者，或合并心脏扩大、瓣膜病变等结构异常的情况，超声是重要补充。儿童若存在先天性心律失常合并心肌病变，超声可排除结构性病因。
2. 冠状动脉CT血管造影：利用多层螺旋CT重建冠状动脉图像，无创评估冠脉狭窄程度及斑块性质（如钙化、非钙化斑块），适用于低至中度心血管风险人群筛查。研究显示，其对≥50%狭窄的敏感性可达90%以上，特异性85%左右。但对严重钙化或肾功能不全患者需谨慎，需提前评估造影剂耐受性。孕妇或哺乳期女性需避免辐射暴露，优先选择其他影像学检查。
3. 冠状动脉造影：通过经皮穿刺将造影剂注入冠状动脉，实时显示血管狭窄部位及程度，是诊断冠心病（心肌缺血主要病因）的金标准。对于高度怀疑心肌缺血但无创检查不明确者，或计划血运重建（如支架、搭桥）的患者，需行此检查。检查前需停用抗凝药物，有造影剂过敏史者需提前告知医生。
三、血液生物标志物检测
1. 心肌酶谱：包括肌钙蛋白I/T、CK-MB、肌红蛋白等，在心肌细胞受损时（如急性心肌梗死）释放入血，可辅助判断是否存在心肌缺血导致的细胞损伤。研究表明，肌钙蛋白升高与心肌缺血范围及预后密切相关，动态监测其变化趋势比单次检测更有诊断价值。糖尿病患者若出现无症状心肌缺血，肌钙蛋白可能仅轻度升高，需结合临床综合判断。
2. 血脂与代谢指标：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖、糖化血红蛋白等，用于评估动脉粥样硬化风险。长期高LDL-C会加速冠脉斑块形成，而血糖异常（如糖尿病）会显著增加心肌缺血发生率，对有高血压、肥胖、家族史等危险因素的患者需定期检测。老年人因代谢减慢，血脂异常更易隐匿存在，需重视空腹血糖与糖化血红蛋白联合检测。
四、心脏负荷试验
1. 运动负荷试验（运动平板心电图）：通过让患者在跑步机或踏车运动中监测心率及心电图变化，观察是否出现ST段压低等心肌缺血表现。适用于静息心电图正常但有胸痛、胸闷等症状的患者，其敏感性约70%-80%，特异性65%-75%。老年人或合并严重冠心病者需谨慎选择运动强度，避免诱发严重心律失常或心肌缺血。
2. 药物负荷试验：对运动不耐受（如严重心衰、下肢关节病变）的患者，可使用腺苷、多巴酚丁胺等药物诱导心肌缺血。研究显示，药物负荷超声心动图对冠脉狭窄的诊断准确率与运动试验相当，尤其适用于运动禁忌人群。支气管哮喘患者慎用β受体激动剂类药物（如多巴酚丁胺），需提前评估药物耐受性。
五、电生理检查（针对复杂心律失常）
1. 心内电生理检查：通过导管记录心腔内电信号，可明确心律失常的起源点、传导路径及诱发机制，适用于不明原因的室上性心动过速、房颤等复杂心律失常。对反复发作且药物控制不佳的患者，可指导射频消融术的精准定位，尤其适合年轻患者或无结构性心脏病的心律失常。儿童若存在先天性心律失常，需在镇静状态下完成检查，避免躁动影响结果。
