恶性胸腺瘤是起源于胸腺上皮细胞的恶性肿瘤，病理类型以WHO C型（胸腺癌）及B型等亚型为主，好发于40~60岁人群，临床需通过多学科协作综合管理，完全手术切除是唯一潜在治愈手段，肿瘤分期、病理类型及治疗完整性是影响预后的关键因素。
一、病理分型及临床特征
1. 病理分型：基于WHO（2015）胸腺肿瘤分类标准，分为A型（梭形细胞型，低侵袭性）、AB型（混合淋巴细胞与上皮细胞，交界性）、B1型（皮质型，淋巴细胞为主，低度恶性）、B2型（皮质-髓质型，上皮细胞占优，中度恶性）、B3型（髓质型，上皮细胞为主，高度恶性）及C型（胸腺癌，含鳞状细胞癌、小细胞癌、透明细胞癌等亚型，侵袭性极强）。
2. 临床特征：早期常无症状，随肿瘤增大可出现胸痛（40%~60%）、咳嗽、呼吸困难（压迫气管/支气管）、上腔静脉综合征（头颈部水肿、颈静脉怒张）；合并副肿瘤综合征者占15%~30%，常见重症肌无力（乙酰胆碱受体抗体阳性）、纯红细胞再生障碍（网织红细胞降低）、低丙种球蛋白血症等。
二、诊断与评估方法
1. 影像学检查：胸部增强CT为首选，可显示肿瘤大小（长径>5cm提示高危因素）、密度（囊性变/坏死提示侵袭性）及与周围组织关系（侵犯心包/胸膜提示T3/T4期）；MRI适用于判断大血管侵犯（如主动脉、上腔静脉），PET-CT对判断转移灶（如纵隔淋巴结、肺/骨转移）敏感性达90%以上。
2. 病理活检：经超声引导穿刺或胸腔镜活检为确诊金标准，术中冰冻病理可快速明确分型；免疫组化指标（AE1/AE3、CK5/6、p63）辅助鉴别鳞状细胞癌与淋巴细胞型胸腺瘤。
3. 实验室检查：血清AQP3（水通道蛋白3）、CK19（细胞角蛋白19）水平升高提示肿瘤侵袭性，可作为疗效监测指标；合并重症肌无力者需检测乙酰胆碱受体抗体滴度（>10nM为阳性）。
三、治疗策略
1. 手术治疗：完全切除（R0切除）是唯一潜在治愈手段，推荐术式包括：胸腔镜下胸腺扩大切除（适用于B2/B3型、肿瘤未侵犯大血管者）、胸骨正中劈开术（适用于肿瘤侵犯心包/胸膜需同期切除）；对于无法切除者，姑息性切除（R2切除）可缓解压迫症状。
2. 辅助治疗：术后病理分期IIB~IV期或镜下残留（R1/R2切除）者，建议辅助放疗（总剂量50~60Gy）；无法手术者一线方案推荐顺铂+紫杉醇（中位OS 36.5个月）、顺铂+多西他赛（中位OS 32.1个月）；免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）用于PD-L1阳性（CPS≥10）晚期患者，中位OS达42.1个月（KEYNOTE-158研究）。
3. 靶向治疗：针对EGFR突变（占B3型15%~20%）可使用厄洛替尼，客观缓解率35%~40%；MET扩增者可联合克唑替尼，但需警惕间质性肺炎风险。
四、预后影响因素
1. 肿瘤分期：TNM分期（第8版AJCC）中，I期5年生存率78%~85%，II期60%~70%，III期35%~45%，IV期<15%；M1b期（胸膜/心包转移）较M1a期（肝/骨转移）预后更优。
2. 病理类型：C型（胸腺癌）较B3型5年生存率降低40%~50%，小细胞型胸腺癌中位生存期仅18个月（局限期）。
3. 治疗完整性：完全切除（R0）较部分切除（R1）5年生存率提高25%~30%；放化疗同步应用（如顺铂+放疗）可使不可切除患者中位生存期延长至24个月。
4. 患者基线状态：年龄>65岁、ECOG PS评分≥2分、合并糖尿病/冠心病者，术后并发症风险增加30%~40%，需术前优化营养状态（白蛋白>35g/L）。
五、特殊人群管理要点
1. 老年患者（≥70岁）：术前需完成心肺功能储备评估（如超声心动图EF值>50%、6分钟步行距离>300m），优先选择胸腔镜手术（术中出血量<200ml）；术后12小时内开始床上呼吸训练（腹式呼吸+吹气球），降低肺炎发生率。
2. 儿童患者（罕见，<15岁）：需由儿科肿瘤、胸外科、病理科组成MDT团队，避免标准化成人方案（如顺铂累积剂量<300mg/m2）；合并肌无力者先予胆碱酯酶抑制剂（如溴吡斯的明）控制症状，待病情稳定后启动手术。
3. 女性患者：合并胸腺瘤-重症肌无力综合征者，需在风湿免疫科指导下维持免疫抑制治疗（如泼尼松10~20mg/d），避免因激素减量诱发肌无力危象；妊娠期间肿瘤进展需多学科评估，权衡胎儿保护与母亲生命优先。
