类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，因免疫系统错误攻击关节滑膜，导致滑膜慢性炎症、关节软骨及骨组织破坏，未经规范治疗可逐渐发展为关节畸形、功能丧失。治疗目标为控制炎症、延缓关节破坏、维持关节功能，需结合非药物干预、药物治疗及必要时手术干预。
一、疾病核心特征
1. 病理机制：自身免疫异常为核心，HLA-DRB1基因与环境因素（吸烟、感染）共同触发免疫反应，类风湿因子、抗CCP抗体等自身抗体沉积于滑膜，激活炎症通路，导致滑膜增生、关节腔内炎症因子（TNF-α、IL-6等）大量释放，持续侵蚀关节结构。
2. 流行病学特点：女性发病率约为男性2-3倍，发病年龄多在30-50岁，吸烟人群风险增加2-3倍，家族遗传与RA发病相关，携带HLA-DRB1*04等位基因者风险更高。
3. 典型临床表现：晨僵持续>1小时（关节活动后缓解），对称性多关节受累（手、腕、膝、踝等≥3个关节区），伴肿胀、疼痛、压痛及活动受限，晚期可出现关节畸形（天鹅颈、纽扣花样指等），部分患者合并发热、乏力等全身症状。
4. 诊断依据：需结合临床症状（病程≥6周）、炎症指标（血沉>20mm/h、CRP>10mg/L）、自身抗体（类风湿因子或抗CCP抗体阳性）及影像学（X线显示骨侵蚀、MRI显示滑膜增厚），符合ACR/EULAR 2010分类标准（至少6个关节区受累、晨僵>1小时等）可确诊。
二、治疗原则与干预措施
1. 非药物干预优先：
- 患者教育：明确疾病慢性病程特点，规律随访（每3-6个月复查炎症指标），避免自行停药或减药。
- 运动康复：推荐低强度有氧运动（游泳、骑自行车）及抗阻训练（弹力带、哑铃），维持关节活动度与肌肉力量，晨僵明显者可结合温水浴、热疗改善循环。
- 营养支持：增加Omega-3脂肪酸摄入（深海鱼、亚麻籽）抗炎，补充维生素D（每日800-1000IU）预防骨量流失，合并贫血者适量补充铁剂。
- 生活方式调整：严格戒烟（吸烟可降低传统合成DMARDs疗效），控制体重（BMI<25kg/m2可减轻关节负荷）。
2. 药物治疗分层：
- 传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：甲氨蝶呤为首选基础用药，需联合叶酸（10mg/周）降低骨髓抑制风险，柳氮磺吡啶、来氟米特等适用于中重度患者。
- 生物制剂DMARDs（bDMARDs）：针对TNF-α（如依那西普）、IL-6受体（如托珠单抗）等靶点，快速控制炎症，适用于csDMARDs单药效果不佳者。
- 糖皮质激素：短期（≤2周）用于急性炎症发作（泼尼松≤10mg/d），避免长期使用（可致骨质疏松、血糖升高）。
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：布洛芬、塞来昔布等缓解疼痛，无法控制病情进展，消化道溃疡或肾功能不全者慎用。
3. 手术干预：
- 滑膜切除术：适用于药物控制不佳的持续性滑膜炎。
- 关节置换术：终末期关节畸形（如膝关节间隙消失）者，术后10年功能保留率>80%。
三、特殊人群管理
1. 儿童RA（发病年龄2-16岁）：低龄患者优先物理治疗（作业治疗改善握力），避免使用甲氨蝶呤（影响骨骼发育），以非甾体抗炎药短期缓解症状，监测生长激素水平。
2. 老年RA（≥65岁）：合并高血压、糖尿病者慎用糖皮质激素（增加感染风险），优先选择对肝肾功能影响小的csDMARDs，定期评估跌倒风险（使用助行器）。
3. 妊娠期RA：禁用甲氨蝶呤（致畸风险），羟氯喹（200mg/d）在医生评估下可安全使用，分娩后避免母乳喂养期间使用托珠单抗（抑制婴儿免疫功能）。
4. 合并心血管疾病者：避免选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），优先甲氨蝶呤+小剂量激素，定期监测血脂、血压（RA患者心血管事件风险较普通人群高2倍）。
四、长期管理要点
1. 病情监测：每3个月复查血常规、肝肾功能（csDMARDs需关注转氨酶）、炎症指标（CRP、血沉），每年评估关节超声或MRI（早期发现骨侵蚀）。
2. 功能维护：避免过度负重（如提重物），使用矫形器具（夜间夹板预防畸形），参加RA患者互助组织提升心理适应能力。
3. 药物调整：治疗达标（临床缓解/低疾病活动度）后可维持原方案，病情反复时增加bDMARDs剂量或联合用药，避免单一药物长期使用。
规范治疗可使80%以上患者实现病情缓解，关键在于早期干预与多学科协作，患者需保持规律随访与长期依从性，最大限度保护关节功能。
