确诊冠心病需结合典型临床表现、危险因素及多项检查结果综合判断。典型心绞痛表现为胸骨后压榨样疼痛，常在劳累或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解，可伴随左肩臂放射痛、出汗、呼吸困难等症状。不典型症状包括老年人群的胸闷、气促、乏力，女性的非典型胸痛（如背痛、下颌痛），糖尿病患者的消化道症状或无症状心肌缺血。
一、典型症状与诱发因素
冠心病的核心是冠状动脉狭窄或阻塞导致心肌缺血，症状与缺血程度相关。典型心绞痛具有以下特点：疼痛部位多位于胸骨后~心前区，范围约手掌大小，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部；性质为压榨样、憋闷感或紧缩感，偶伴濒死感；诱因常为体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷等；持续时间通常3~5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，超过20分钟不缓解需警惕心肌梗死；每日发作频率不定，可数天发作一次或频繁发作。此外，部分患者（如糖尿病患者）因神经病变可能无疼痛症状，仅表现为突发呼吸困难、恶心呕吐或晕厥，需高度警惕。
二、关键危险因素排查
冠心病风险与多种可控及不可控因素相关。不可控因素包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、家族史（一级亲属<55岁或<65岁发生冠心病）、性别（女性绝经后风险显著升高）。可控因素中，高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）可直接损伤血管内皮；血脂异常（总胆固醇≥6.2mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇≥4.1mmol/L）通过沉积脂质加速斑块形成；糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时≥11.1mmol/L）因长期高糖环境促进血管炎症反应；吸烟（≥10年）可致血管痉挛、血栓风险增加2~4倍；肥胖（BMI≥28kg/m2）及缺乏运动（每周运动<150分钟）通过代谢紊乱加剧动脉粥样硬化。
三、辅助检查手段
确诊需依赖客观检查，主要分为无创和有创两类。
1. 基础筛查：静息心电图可显示ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现，胸痛发作时记录的心电图异常（如ST段动态变化≥0.1mV）是重要诊断依据；心肌酶谱（肌钙蛋白I/T、CK-MB）在急性心梗时升高，动态监测可反映心肌损伤程度；血脂四项（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇）及糖化血红蛋白（反映近3个月血糖控制情况）可评估动脉粥样硬化风险。
2. 功能评估：运动负荷试验（运动平板心电图）通过让患者在跑步机上运动，记录运动中及恢复期心电图变化，若运动中出现ST段水平/下斜型压低≥0.1mV且伴随胸痛，提示心肌缺血；心脏超声可评估室壁运动协调性，排查因心梗导致的节段性运动异常（如左室前壁运动减弱）。
3. 影像学检查：冠状动脉CT血管造影（CTA）通过注射造影剂后多层螺旋CT扫描，可无创显示冠脉管腔狭窄程度及钙化斑块，适用于低中度风险患者初步筛查（对狭窄≥70%的诊断敏感性约90%，特异性约85%）；冠状动脉造影是诊断金标准，通过股动脉或桡动脉插入导管，注入造影剂后动态显示冠脉狭窄部位、程度及血流情况，可同步完成介入治疗（如支架植入）。
四、特殊人群的诊断注意事项
1. 老年人群：随年龄增长动脉粥样硬化进展，约30%老年患者无典型胸痛，表现为胸闷、气促或乏力，需结合动态心电图监测、心肌酶谱及冠脉CTA综合判断，避免漏诊无痛性心肌缺血。
2. 女性患者：绝经前女性因雌激素保护，冠心病发病率较低，但绝经后（50岁后）风险显著上升，且女性心绞痛症状更隐匿，常伴随背痛、牙痛等非典型表现，运动负荷试验假阳性率较高，建议优先行冠脉CTA或造影明确诊断。
3. 糖尿病患者：长期高血糖加速血管病变，可出现无痛性心梗，需重点监测肌钙蛋白及动态心电图，冠状动脉造影对糖尿病患者诊断价值更高，若CTA提示血管钙化严重（Agatston评分>400），建议直接行造影检查。
4. 长期吸烟者：尼古丁导致血管内皮损伤，吸烟史≥10年者冠心病风险增加3~4倍，此类患者即使无胸痛症状，也应作为高危人群，优先完成运动负荷试验及冠脉CTA。
五、鉴别诊断与进一步建议
需与其他胸痛原因鉴别：主动脉夹层表现为突发撕裂样胸痛、血压不对称、脉搏减弱；急性心包炎伴发热、心包摩擦音，心电图广泛ST段抬高；肺栓塞有咯血、呼吸困难、D-二聚体显著升高；胃食管反流伴反酸、烧灼感，硝酸甘油无效。建议有疑似症状或危险因素者，尽快完成心电图、心肌酶、血脂及血糖检查，若结果异常（如心电图ST-T改变、肌钙蛋白升高），需进一步行运动负荷试验或冠脉CTA；若负荷试验阳性或狭窄≥70%，应及时行冠状动脉造影明确诊断并制定治疗方案。
