肾病高血压是指因肾脏结构或功能异常引发的继发性高血压，约占继发性高血压的50%以上，是慢性肾脏病进展过程中常见的并发症之一。肾脏通过调节水钠平衡、分泌活性物质（如肾素）等维持血压稳定，当肾脏发生病变时，上述功能紊乱可直接导致血压升高。
### 1. 常见病因与发病机制
- **慢性肾小球肾炎**：因肾小球滤过膜损伤，水钠排泄减少致血容量增加，同时激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），引发血管收缩和醛固酮分泌增加，最终导致血压升高。临床研究显示，约70%的终末期肾病患者存在高血压，其中慢性肾炎是主要病因。
- **糖尿病肾病**：长期高血糖损伤肾小球微血管，导致蛋白尿、肾功能渐进性下降，同时激活RAAS系统和交感神经兴奋性，诱发血压升高。糖尿病患者高血压发生率是非糖尿病人群的2~3倍，且血压控制难度更大。
- **多囊肾**：双侧肾脏多发囊肿压迫肾实质，造成肾缺血，刺激肾素分泌增加，同时囊肿扩张牵拉肾包膜，进一步激活交感神经，导致血压持续升高。
- **肾动脉狭窄**：单侧或双侧肾动脉狭窄致肾脏灌注不足，激活RAAS系统，引发“肾素依赖性高血压”。动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良是常见病因，约15%~20%的老年高血压患者因肾动脉狭窄发病。
### 2. 临床表现特点
- **血压特征**：多表现为持续性血压升高，部分患者血压波动较大（如清晨血压显著升高），常规降压药物效果欠佳，需联合用药才能控制。动态血压监测显示，夜间血压下降幅度常＜10%（非杓型血压），提示交感神经活性异常。
- **肾脏相关症状**：常伴随蛋白尿（尿泡沫增多，24小时尿蛋白定量＞0.5g）、血尿（镜下血尿或肉眼血尿）、肾功能异常（血肌酐升高、估算肾小球滤过率eGFR＜60ml/min）、水肿（眼睑或下肢凹陷性水肿）、夜尿增多（肾小管浓缩功能下降）等，部分患者可出现腰酸、乏力、食欲减退等非特异性症状。
### 3. 诊断关键指标
- **病史采集**：重点询问慢性肾脏病史（如肾炎、糖尿病、高血压家族史）、长期服药史（非甾体抗炎药、肾毒性药物）及症状（如夜尿、水肿）。
- **血压测量**：规范测量诊室血压（坐位血压≥140/90mmHg），必要时结合动态血压监测（24小时平均血压≥130/80mmHg）。
- **实验室检查**：血肌酐、尿素氮（反映肾功能）、胱抑素C（早期肾功能损伤指标）、尿常规（尿蛋白、尿红细胞）、尿微量白蛋白/肌酐比值（筛查微量白蛋白尿）、电解质（血钾、钠，监测RAAS系统激活情况）。
- **影像学检查**：肾脏超声（评估肾脏大小、结构、有无囊肿/积水）、肾动脉CTA/MRA（明确肾动脉狭窄部位和程度），必要时行肾脏穿刺活检（明确病理类型）。
### 4. 治疗原则与干预策略
- **非药物干预**：
- **低盐饮食**：每日盐摄入＜5g，减少腌制食品、加工肉等高钠食物，降低水钠潴留风险。
- **控制体重**：BMI维持在18.5~23.9，肥胖者减重5%~10%可显著改善血压。
- **规律运动**：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动（可能加重肾脏负担）。
- **戒烟限酒**：吸烟损伤血管内皮，饮酒可升高血压，建议男性每日酒精摄入≤25g，女性≤15g。
- **药物干预**：
- **ACEI/ARB类药物**（如依那普利、氯沙坦）：优先选择，可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化，适用于轻中度肾功能不全患者。用药期间需监测肾功能（血肌酐变化＜30%时可继续使用）及血钾（避免高钾血症）。
- **利尿剂**（如氢氯噻嗪、呋塞米）：适用于合并水肿或血容量负荷过重者，需定期监测电解质（警惕低钾血症）。
- **钙通道阻滞剂**（如氨氯地平、硝苯地平控释片）：适用于肾功能不全、合并冠心病患者，可稳定降压但需注意下肢水肿等副作用。
- **特殊人群管理**：
- **儿童**：禁用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），优先选择ACEI/ARB，治疗期间监测生长发育及肾功能，避免血压控制过度导致肾灌注不足。
- **老年人**：血压目标可放宽至＜150/90mmHg（无并发症时），避免快速降压（可能引发脑供血不足），优先选择长效降压药（如培哚普利氨氯地平片）。
- **孕妇**：需在医生指导下用药，甲基多巴（FDA妊娠B类）为首选，避免ACEI/ARB（致畸风险），定期监测24小时尿蛋白及肾功能。
- **合并糖尿病者**：血压控制目标＜130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB联合利尿剂，避免低血糖与降压药叠加副作用。
### 5. 监测与随访建议
- 建议每月监测血压，每3~6个月复查肾功能、尿常规及尿微量白蛋白，每年评估eGFR及尿蛋白定量。
- 若出现血压突然升高（收缩压≥180mmHg）、剧烈头痛、尿量骤减或水肿加重，需立即就医，排查急性肾功能恶化或药物不良反应。
肾病高血压需早期干预，通过控制血压、保护肾功能，可显著降低终末期肾病风险。患者应严格遵循医嘱，结合生活方式调整与药物治疗，定期随访监测，以延缓疾病进展。
