浸润性肺腺癌是肺癌中最常见的组织学亚型，属于非小细胞肺癌范畴，其特征为肿瘤细胞突破肺泡上皮基底膜向肺间质浸润生长，与局限于上皮内的原位癌存在本质区别。该疾病多见于长期吸烟者、年龄≥50岁人群，女性非吸烟者发病率相对较高，可能与雌激素受体表达及环境暴露差异相关。早期以手术切除为主，中晚期需结合化疗、靶向或免疫治疗，预后与肿瘤分期、分化程度及基因突变状态密切相关。
一、定义与病理特征
1. 定义：肿瘤细胞突破肺泡上皮基底膜，向肺间质、血管或淋巴管浸润生长，形成侵袭性病灶，其浸润范围是区分浸润性与原位癌的核心指标。
2. 病理亚型：以腺泡型、乳头状型、微乳头型、实性型为主，其中微乳头型和实性型因缺乏黏液分泌、细胞增殖活跃，恶性程度高，易早期发生淋巴结或远处转移。
3. 关键病理指标：肿瘤大小（T分期）直接影响手术切除范围，分化程度（高分化/中分化/低分化）反映肿瘤恶性程度，低分化腺癌患者5年生存率较中高分化者降低约30%；脉管侵犯（包括淋巴管、血管）和胸膜侵犯是独立预后不良因素，可将T分期上调至T3或T4。
4. 年龄与性别影响：40岁以上人群发病率随年龄增长显著上升，65-74岁人群发病率达男性肺癌患者的25%-30%、女性患者的20%-25%；女性非吸烟者中约15%-20%为该亚型，可能与长期接触厨房油烟、室内空气污染及遗传易感性相关。
二、诊断核心手段
1. 影像学检查：低剂量螺旋CT筛查可发现5mm以下微小结节，增强CT通过肿瘤血供特征（如不均匀强化）辅助判断浸润性；PET-CT用于全身转移灶定位，对纵隔淋巴结转移灵敏度达85%以上，适用于临床分期T2-T4或肿瘤标志物升高者。
2. 肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）联合检测可提高诊断准确率，CEA＞5ng/ml或CYFRA21-1＞3ng/ml提示肿瘤风险增加，但需结合病理确诊。
3. 病理确诊：支气管镜活检、CT引导下经皮肺穿刺或手术切除标本是金标准，需明确肿瘤分化程度及基因突变状态（如EGFR、ALK、ROS1等驱动基因）。EGFR敏感突变（19外显子缺失、L858R）在亚洲非吸烟者中检出率达50%-60%，ALK融合基因阳性率约3%-7%。
4. 特殊人群注意事项：高龄（≥75岁）或肺功能FEV1＜50%患者，穿刺活检前需评估气胸风险，优先选择超声引导下细针穿刺；凝血功能异常（如INR＞1.5）者需先纠正抗凝状态，避免出血性并发症。
三、治疗主要方案
1. 手术治疗：I-IIIA期患者首选肺叶切除+系统性淋巴结清扫，高龄（≥75岁）或肺功能差者可选择亚肺叶切除（如楔形切除或肺段切除），术后5年生存率较传统手术降低约10%-15%，但可保留肺功能以维持日常生活质量。
2. 药物治疗：
-化疗：适用于无驱动基因突变患者，常用方案为培美曲塞+顺铂（中位无进展生存期6.9个月）或紫杉醇+卡铂（中位无进展生存期6.2个月），老年患者（≥70岁）需降低顺铂剂量20%-30%以减少肾毒性。
-靶向治疗：EGFR敏感突变患者一线用奥希替尼（中位无进展生存期18.9个月），ALK融合阳性用阿来替尼（中位无进展生存期34.8个月），用药期间需每8-12周监测影像学评估疗效，出现脑转移时优先选择血脑屏障渗透率高的药物（如奥希替尼、布格替尼）。
-免疫治疗：PD-L1≥50%患者单用帕博利珠单抗（客观缓解率45%），PD-L1阴性者需联合化疗（如帕博利珠单抗+培美曲塞），治疗前需排除自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、溃疡性结肠炎）以避免严重免疫不良反应。
3. 局部治疗：无法手术者可选择立体定向放疗（SBRT），对≤5cm的孤立性肺转移灶有效率达80%；消融治疗（射频或微波）适用于高龄、多器官转移患者，可避免全身化疗副作用。
四、预后关键因素
1. 肿瘤分期：TNM分期中I期5年生存率达85%-90%，II期约50%-60%，III期（无远处转移但纵隔淋巴结受累）需同步放化疗，中位生存期约2-3年；IV期（远处转移）中位生存期1-2年，其中寡转移（≤5个转移灶）患者经综合治疗后生存期可延长至3-5年。
2. 病理特征：低分化腺癌（如实性为主型）、脉管侵犯（如血管侵犯）、胸膜侵犯（T4）患者复发风险升高2-3倍，Ki-67指数＞30%提示肿瘤增殖活跃，需加强术后辅助治疗。
3. 基因状态：EGFR敏感突变患者靶向治疗后中位无进展生存期较化疗延长8-10个月，ALK融合基因阳性者接受二代ALK抑制剂后中位生存期达4-5年，ROS1融合患者用恩曲替尼治疗后中位无进展生存期3年以上。
4. 患者体能状态：ECOG PS评分0-1分者可耐受多线治疗，PS评分2分者以姑息支持治疗为主，PS评分≥3分者中位生存期＜3个月，需优先控制疼痛、呼吸困难等症状。
五、特殊人群管理建议
1. 老年患者（≥75岁）：优先选择单药化疗（如培美曲塞单药）或靶向治疗，避免多药联合（如顺铂+培美曲塞）；术后需每日监测血氧饱和度（维持＞90%），预防肺炎和深静脉血栓，饮食中增加优质蛋白（如鱼肉、鸡蛋）以提高免疫力。
2. 女性患者：靶向治疗期间需每2周评估皮疹（发生率约60%），用保湿剂和抗组胺药缓解；接受阿来替尼治疗时，女性患者需关注便秘（发生率35%），每日膳食纤维摄入≥25g，必要时加用乳果糖。
3. 非吸烟者：重点排查职业暴露史（如石棉、氡气、粉尘长期接触），确诊后必须戒烟（至少12个月），避免接触二手烟和室内空气污染（如PM2.5＞75μg/m3时佩戴N95口罩），定期（每3个月）复查胸部CT以早期发现新发病灶。
4. 合并基础疾病者：合并COPD患者术前需雾化吸入支气管扩张剂（如噻托溴铵）并持续戒烟，术后氧疗维持至FEV1稳定；合并糖尿病患者需将糖化血红蛋白控制在＜7%再手术，避免术后感染风险，使用胰岛素控制血糖期间需监测空腹血糖＜8mmol/L。
