弥漫大B细胞淋巴瘤是一种B细胞源性非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的30%~40%，好发于中老年人群，男女发病率差异较小，其治疗需结合病理特征、分期及患者身体状况制定方案，整体5年生存率约60%~70%。
一、疾病概述
1. 分型与流行病学特征：主要分为生发中心B细胞型（GCB型）和活化B细胞型（ABC型），GCB型占比约50%~60%，ABC型约30%~40%，双重打击型（MYC/BCL2双表达）及三打击型（MYC/BCL2/BCL6共表达）约占10%~20%，均提示预后不良。
2. 危险因素：EB病毒感染、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、自身免疫性疾病（如类风湿关节炎）、长期使用免疫抑制剂及遗传易感性（如ATM基因突变）可能增加发病风险。
二、诊断方法
1. 病理诊断：免疫组化检测为金标准，需明确CD20、CD79a、Ki-67（通常＞30%提示增殖活性高）等标志物，结合CD10、Bcl-6、MUM1等区分GCB型与ABC型。
2. 影像学分期：PET-CT是首选检查，可明确Ann Arbor分期（Ⅰ~Ⅳ期）及结外侵犯部位，CT用于评估纵隔、腹膜后等区域淋巴结及器官受累情况。
3. 基因检测：荧光原位杂交（FISH）或聚合酶链反应（PCR）检测MYC、BCL2、BCL6基因易位，双重打击型患者中位生存期较普通型缩短50%以上。
三、治疗策略
1. 一线治疗：R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）为标准方案，完全缓解率约60%~70%，5年无事件生存率约50%。
2. 复发/难治性治疗：补救方案包括苯达莫司汀联合利妥昔单抗、CD19靶向CAR-T细胞治疗（客观缓解率约60%~80%），自体造血干细胞移植（ASCT）适用于一线治疗后完全缓解且体能状态良好的患者。
3. 维持治疗：利妥昔单抗单药维持治疗可降低复发风险，尤其适用于GCB型患者。
四、预后评估
1. 国际预后指数（IPI）：年龄＞60岁、LDH水平升高、Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期、体能状态ECOG评分≥2分、结外侵犯部位≥2处，每增加1项危险因素，5年生存率下降约10%。
2. 亚型分层：GCB型患者接受R-CHOP治疗后5年生存率可达70%~75%，ABC型约50%~55%，双重打击型患者经多药联合治疗后中位生存期仍＜2年。
五、特殊人群管理
1. 老年患者（≥70岁）：需评估肌酐清除率及左心室射血分数，优先选择剂量调整方案（如R-CHOP14方案），避免蒽环类药物累积毒性。
2. 儿童患者（＜18岁）：优先采用非药物干预（如手术切除孤立病灶），化疗方案需严格控制蒽环类药物累积剂量（＜300mg/m2），避免心脏毒性。
3. 孕妇患者：妊娠早期（＜12周）避免化疗，中晚期可在多学科协作下采用利妥昔单抗单药治疗，产后4~6周启动标准方案。
4. 免疫缺陷患者：需同步控制基础疾病（如HIV病毒载量＜50拷贝/mL），预防性使用复方磺胺甲噁唑（预防肺孢子菌肺炎）及抗病毒药物，降低感染风险。
