弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗以一线化学免疫治疗为核心，辅以二线挽救治疗、造血干细胞移植、特殊人群个体化调整及支持治疗。
一、一线化学免疫治疗
1. 标准化疗方案：R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）为当前国际公认的一线标准方案，适用于无严重基础疾病、体能状态良好（ECOG评分0-2分）的患者。基于LNH-98.5试验数据，R-CHOP组5年总生存率达63.4%，显著高于传统CHOP方案的52.3%。
2. 药物组合调整：对化疗耐受性中等的患者可考虑R-CVP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松），降低蒽环类药物心脏毒性风险；对老年患者（≥70岁）可采用利妥昔单抗+苯达莫司汀方案，中位无进展生存期约18-24个月，客观缓解率达60%-70%。
二、二线挽救治疗
1. 化疗方案优化：对一线治疗未达完全缓解或复发患者，可选用R-EPOCH方案（利妥昔单抗+依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星），适用于年轻（≤60岁）且体能状态良好者，总缓解率约50%-60%。
2. 新药联合策略：来那度胺联合利妥昔单抗（R2方案）适用于不适合强化化疗的患者，中位无进展生存期达14.8个月，客观缓解率约55%；PD-1抑制剂（如阿替利珠单抗、纳武利尤单抗）联合利妥昔单抗在复发/难治性患者中显示出协同作用，部分患者可获得持久缓解。
三、造血干细胞移植
1. 自体造血干细胞移植（ASCT）：适用于一线治疗达完全缓解但存在高危因素（如国际预后指数≥3分、肿瘤负荷大）的患者，移植后5年无进展生存率较未移植者提高15%-20%，尤其对年轻患者（≤55岁）获益更显著。
2. 异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）：用于高危复发患者或年轻高危初治患者，需权衡移植物抗宿主病风险，建议在年龄≤45岁、体能状态良好且无严重基础疾病的患者中考虑。
四、特殊人群治疗调整
1. 老年患者：≥70岁患者需严格评估器官功能，优先选择利妥昔单抗单药或小剂量化疗（如R-COP方案），避免蒽环类药物累积毒性；合并冠心病者禁用多柔比星，可选用苯达莫司汀±利妥昔单抗方案。
2. 合并基础疾病患者：合并肾功能不全者需降低甲氨蝶呤剂量，监测肌酐清除率；合并高血压者需调整泼尼松剂量（≤20mg/d），预防血压波动；孕妇及哺乳期女性需推迟治疗至产后，哺乳期女性禁用利妥昔单抗。
3. 儿童患者：≤12岁儿童需采用儿童淋巴瘤协作组方案（如LMB-2016方案），避免烷化剂长期使用，优先选择利妥昔单抗+长春碱类联合方案，总缓解率达75%-85%。
五、支持治疗与并发症管理
1. 感染预防：中性粒细胞减少期（化疗后7-14天）常规使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF），监测体温及C反应蛋白，预防性使用氟康唑（真菌预防）、复方磺胺甲噁唑（卡氏肺孢子菌预防）。
2. 肿瘤溶解综合征预防：治疗前24小时开始水化（每日补液2000-3000ml），碱化尿液（碳酸氢钠静脉滴注至尿pH≥7.5），监测乳酸脱氢酶、尿酸水平，高风险患者预防性使用别嘌醇。
3. 营养与疼痛管理：采用高蛋白、高热量饮食，合并肠梗阻者给予肠内营养支持；疼痛评分≥4分者按需使用阿片类药物，避免非甾体抗炎药与蒽环类药物联用。
