弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤中最常见的亚型，约占所有非霍奇金淋巴瘤的30%~40%，其诊断需基于病理形态学与免疫表型分析，治疗以免疫化疗为核心，结合患者年龄、体能状态及合并症个体化调整，特殊人群需兼顾治疗耐受性与长期生活质量。
一、诊断核心指标
1. 病理诊断：需通过免疫组化检测B细胞标志物（CD20、CD79a）及生发中心/非生发中心亚型（GCB型/non-GCB型），Ki-67指数＞40%提示高增殖活性，GCB型患者预后优于non-GCB型。
2. 预后分层模型：国际预后指数（IPI）包含年龄＞60岁、LDH升高、Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ、体能状态2~4分、结外受累＞1处，用于指导治疗方案选择；老年患者（＞65岁）采用年龄调整IPI（aaIPI）进一步分层。
3. 特殊人群诊断注意：老年患者骨髓储备下降，诊断性活检需评估出血风险；儿童患者需结合EB病毒感染史（EBV+DLBCL）与免疫缺陷状态，避免过度化疗。
二、治疗策略
1. 一线标准方案：R-CHOP方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）是初治患者首选，总缓解率60%~70%；高危患者（如IPI高风险）采用剂量密集型方案（如R-EPOCH-R）或造血干细胞移植支持。
2. 复发难治性治疗：二线方案包括BR方案（苯达莫司汀+利妥昔单抗）、维奈克拉联合利妥昔单抗（适用于p53突变患者）；CAR-T细胞治疗（靶向CD19）在复发患者中完全缓解率达60%~80%。
3. 特殊部位受累处理：中枢神经系统受累者需鞘内注射甲氨蝶呤，调整全身化疗方案；胃肠道原发者优先内镜活检与肿瘤退缩治疗，预防肠梗阻。
三、特殊人群管理
1. 老年患者（＞65岁）：优先采用短疗程方案（如BR方案），避免蒽环类药物累积（多柔比星≤550mg/m2），监测肌酐清除率调整药物剂量；合并高血压、糖尿病者优化泼尼松剂量，预防血糖波动。
2. 儿童患者（＜18岁）：严格遵循儿科肿瘤规范，避免长春新碱神经毒性累积，低龄儿童（＜2岁）优先临床试验中的免疫治疗方案；采用音乐疗法缓解化疗焦虑。
3. 女性患者：治疗期间需长效避孕，因化疗影响卵巢储备功能；妊娠期间优先手术活检诊断，避免放疗影响胎儿。
4. 合并慢性疾病患者：心血管疾病者慎用蒽环类，优先利妥昔单抗单药维持；慢性肾病者禁用大剂量甲氨蝶呤，调整至肌酐清除率＜50ml/min时停药。
四、长期生存管理
1. 疗效监测：治疗后第1~2年每3个月PET-CT复查，第3~5年每6个月复查；MRD阳性患者需提前干预。
2. 并发症预防：感染风险高者接种流感、肺炎球菌疫苗，预防性使用复方新诺明；心血管风险者定期监测左心室射血分数。
3. 生活方式干预：推荐地中海饮食（Omega-3脂肪酸），每日步行≥30分钟，体重指数维持18.5~24.9kg/m2；戒烟限酒，避免接触苯、甲醛等化学物质。
4. 心理支持：设立互助小组，每季度心理评估，必要时转诊心理科，避免长期治疗导致抑郁焦虑。
五、研究进展与争议
1. 生物标志物指导：BCL-6+GCB型患者采用利妥昔单抗+来那度胺方案，客观缓解率80%；非GCB型患者PD-1抑制剂联合治疗显示总生存期延长。
2. 争议问题：老年患者一线放疗巩固存争议，需结合PET-CT代谢活性判断；滤泡性淋巴瘤转化DLBCL需重新活检确认病理，避免过度治疗。
