老年人急性粒细胞白血病（AML）是一组以骨髓造血干细胞异常增殖为特征的血液系统恶性肿瘤，随年龄增长发病率显著升高，≥65岁人群发病率约为2.5/10万，且老年患者常合并多系统基础疾病，治疗需兼顾疗效与耐受性，预后存在显著个体差异。
一、诊断关键维度
1. 骨髓形态学与免疫表型：诊断需满足骨髓原始粒细胞≥20%，结合免疫表型明确白血病亚型（如AML-M0~M7），老年患者因骨髓增生低下或骨髓纤维化可能导致骨髓穿刺困难，需通过骨髓活检明确诊断，同时需动态监测骨髓造血功能，排除骨髓增生异常综合征（MDS）转化等继发性因素。
2. 细胞遗传学与分子特征：检测染色体核型及基因突变，如t(8；21)、inv(16)等良好核型者预后相对较好，复杂核型（≥3处染色体异常）、TP53突变、DNMT3A突变等为不良预后因素，需通过二代测序（NGS）全面分析基因突变谱，以指导治疗策略。
3. 鉴别诊断：需与类白血病反应、再生障碍性贫血等鉴别，老年患者因基础疾病可能掩盖白血病典型表现，如慢性肾病患者因肾功能减退导致乳酸脱氢酶（LDH）升高，易与白血病混淆，需结合骨髓形态及基因检测明确。
二、治疗策略调整
1. 化疗方案选择：体能状态良好（ECOG PS 0~1分）、无严重心脑血管疾病或糖尿病者可尝试标准“7+3”方案（阿糖胞苷+蒽环类药物），但老年患者需适当降低剂量（如阿糖胞苷剂量降至100mg/m2/d）以减少毒性；体能状态差（ECOG PS≥2分）或合并基础疾病者可采用小剂量阿糖胞苷（10~20mg/m2/d，皮下注射）或去甲基化药物（如阿扎胞苷100mg/m2/d，皮下注射7天为一周期），此类方案可改善部分患者生存。
2. 靶向治疗应用：针对特定基因突变（如FLT3突变）可使用吉瑞替尼，针对IDH1/2突变可使用艾伏尼布，老年患者中此类药物安全性较高，可改善部分患者总生存期，需在基因检测基础上个体化选择，且用药期间需监测血常规及肝肾功能。
3. 支持治疗：粒细胞缺乏期（中性粒细胞<0.5×10/L）需预防性使用广谱抗生素、抗真菌药物（如氟康唑），合并感染时根据病原学结果调整；血小板输注需严格指征（PLT<10×10/L或出血风险高时）；营养支持需通过肠内/肠外途径维持能量平衡，纠正电解质紊乱（如低钠血症、低钾血症）。
三、预后影响因素
1. 临床特征：年龄≥70岁、ECOG PS≥2分、合并心脑血管疾病/慢性肾病/糖尿病等基础病、初始白细胞计数>100×10/L为主要不良预后因素，体能状态差者化疗耐受性降低，易发生感染或出血。
2. 分子遗传学：TP53突变患者中位生存期<6个月，复杂核型患者5年生存率不足10%，而伴有t(8；21)、inv(16)的患者5年生存率可达30%~40%，需通过基因检测明确风险分层，指导治疗决策。
四、特殊人群管理要点
1. 用药安全性：老年患者肝肾功能减退，使用阿糖胞苷时需监测血药浓度，避免药物蓄积；蒽环类药物需评估左心室射血分数（LVEF），心功能不全者（LVEF<50%）避免使用，可改用依托泊苷等替代药物。
2. 合并症干预：糖尿病患者化疗期间需动态监测血糖，调整胰岛素或口服降糖药剂量，避免低血糖；高血压患者需控制血压（目标<140/90mmHg）以降低出血风险；慢性肾病患者（eGFR<30ml/min/1.73m2）选择肾毒性小的药物（如去甲基化药物）。
3. 感染与出血防控：严格执行保护性隔离，保持口腔、肛周清洁，预防性使用抗真菌药物（如氟康唑）；避免使用阿司匹林等抗凝药物，减少出血事件，必要时使用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血。
五、研究进展与生存质量
老年AML患者中，靶向药物联合去甲基化药物（如吉瑞替尼+阿扎胞苷）显示出协同疗效，中位生存期较传统化疗延长2~3个月；免疫治疗如CD33单抗（吉妥珠单抗）在老年患者中安全可控，可减少化疗相关毒性。此外，心理支持与家庭关怀对改善患者生存质量至关重要，需通过多学科协作（MDT）团队制定个体化康复计划，平衡治疗获益与生活质量。
