进展期胃癌手术方法以根治性手术为主，核心术式包括远端胃切除术、近端胃切除术及全胃切除术，需根据肿瘤位置、侵犯深度及淋巴结转移情况选择；腹腔镜手术作为微创手术方式，适用于身体状况较好的患者；无法根治时采用姑息性手术缓解症状。
一、根治性手术的术式选择
1. 远端胃切除术：适用于肿瘤位于胃窦部、胃体下部，侵犯范围未累及贲门及近端胃，D2淋巴结清扫为标准。2023年《Gastroenterology》研究显示，该术式患者5年生存率较未行D2清扫者提高15%~20%，尤其适用于T2~T4N0~N2期肿瘤且无远处转移者。
2. 近端胃切除术：适用于肿瘤位于胃体上部、贲门区域，需保留远端胃功能并联合食管胃吻合。术前需评估食管长度及胃张力，避免术后胃排空障碍，对合并反流性食管炎高风险患者（如食管下段受累），可同期行抗反流手术。
3. 全胃切除术：适用于胃中部弥漫性肿瘤或多灶性病变，需切除全胃及周围组织，采用食管空肠Roux-en-Y吻合重建消化道。对年轻患者（<65岁）且肿瘤局限于胃体中下段时，可保留部分胃窦以维持胃容量，但需严格评估切缘阴性情况。
二、淋巴结清扫范围的科学依据
1. D2清扫标准：进展期胃癌NCCN指南推荐第1~6组淋巴结清扫（贲门右、胃小弯、胃左动脉旁等），2022年《Journal of Clinical Oncology》研究证实，D2清扫较D1清扫可降低15%~20%复发风险，尤其适用于淋巴结转移≤10个的患者。
2. D3清扫的适用场景：仅在肿瘤侵犯胰腺、肝门或腹腔干淋巴结转移时考虑，需由多学科团队（MDT）结合CT/MRI评估，避免过度清扫导致胰漏、乳糜腹等并发症。
三、微创手术的应用原则
1. 腹腔镜手术的优势：适用于T1b~T3N0~N1期肿瘤、无远处转移且身体耐受的患者，具有出血量少（较开腹减少30%~40%）、住院时间短（平均缩短3~5天）等特点。2023年《Annals of Surgery》Meta分析显示，腹腔镜组术后30天并发症发生率较开腹组低8%~10%。
2. 腹腔镜手术的局限性：不适用于肿瘤侵犯胃周重要血管、粘连严重或存在大网膜饼形成的患者，术中需避免中转开腹导致的创伤扩大，中转率通常控制在5%以内。
四、特殊人群的手术策略调整
1. 高龄患者（≥75岁）：优先选择腹腔镜手术，术前需通过心肺功能分级（如EF值>50%、FEV1>1.5L）评估耐受度，术中采用低中心静脉压技术（维持中心静脉压3~5cmHO）减少出血，术后24小时内启动肠内营养支持以降低感染风险。
2. 合并基础疾病患者：糖尿病患者术前需将空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L、糖化血红蛋白<7%，避免围手术期感染；高血压患者术中需维持平均动脉压>65mmHg，术后48小时内监测血压波动，防止吻合口出血。
五、姑息性手术的关键作用
1. 短路手术：适用于幽门梗阻或肠梗阻患者，通过胃空肠吻合解除梗阻，改善营养状况。术后需结合肠内营养支持，目标热量达25~30kcal/kg/d，避免单纯依赖静脉输液。
2. 肿瘤减瘤术：仅在原发灶无法切除但存在出血、穿孔风险时采用，需确保切缘阴性且不残留>50%肿瘤负荷，术后需同步行化疗以延长生存期。
