转移性膀胱癌的治疗以多学科综合治疗为核心，需结合患者体能状态、转移部位、分子特征及合并症情况，选择免疫治疗、化疗、靶向治疗等系统性药物，联合局部姑息性治疗及支持措施，以延长生存期并改善生活质量。
一、以免疫检查点抑制剂为核心的一线治疗
1. PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗）适用于PD-L1阳性（CPS≥10）或MSI-H/dMMR的转移性尿路上皮癌患者，KEYNOTE-057研究显示帕博利珠单抗单药治疗中位总生存期（OS）达10.3个月，较化疗组延长2.9个月；IMvigor210研究证实阿替利珠单抗在PD-L1阳性患者中OS提升3.5个月。
2. 无突变或MSI阴性患者可考虑免疫联合治疗，如PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）或联合化疗（吉西他滨+顺铂），CheckMate 9V6研究显示PD-1+CTLA-4联合方案客观缓解率（ORR）达52%，较单药提升15%。
二、化疗方案的选择与调整
1. 顺铂为基础的联合化疗（吉西他滨+顺铂、甲氨蝶呤+长春碱+顺铂）是无免疫治疗指征患者的一线标准方案，中位OS约13个月，但需注意顺铂的肾毒性（发生率15%-20%）及骨髓抑制风险，肌酐清除率＜60ml/min或合并心脏病患者可替换为卡铂或白蛋白紫杉醇单药。
2. 老年患者（≥75岁）或ECOG PS 2分患者优先选择单药化疗（如吉西他滨单药），中位PFS为5.2个月，较联合化疗显著降低3-4级不良反应发生率。
三、靶向治疗的精准应用
1. FGFR2/3突变患者（约10%-15%）优先选择厄达替尼（FDA批准），BLC2001研究显示厄达替尼治疗中位PFS达5.5个月，显著优于化疗组的3.7个月，需治疗前通过NGS检测确认FGFR突变状态。
2. 抗血管生成药物（如阿帕替尼）可联合免疫治疗，2023 WCLC研究显示阿帕替尼+PD-1抑制剂ORR达48%，但需警惕血栓事件（发生率约8%），用药期间需监测凝血功能。
四、局部姑息治疗与支持措施
1. 骨转移患者采用姑息性放疗（如SBRT）可降低病理性骨折风险（缓解率达75%），NCCN指南推荐放疗作为骨痛管理一线措施；孤立肝/肺转移灶可考虑手术切除，术后5年生存率约30%。
2. 合并肠梗阻或大出血时需紧急介入治疗（如支架植入、血管栓塞），疼痛管理采用WHO三阶梯方案，优先选择非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛患者可短期使用阿片类药物（如吗啡）。
五、特殊人群的个体化调整
1. 老年患者（≥75岁）需评估Charlson合并症指数（≥3分），优先选择单药治疗，避免联合方案增加心脏毒性风险（如蒽环类药物禁用）；治疗期间每2周期监测肌酐清除率及左心室射血分数。
2. 肝肾功能不全者：Child-Pugh B级患者禁用顺铂，可采用卡铂+吉西他滨；严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min）患者需调整厄达替尼剂量，起始剂量降至3mg/日并密切监测血磷水平。
3. 合并糖尿病患者需加强血糖监测，免疫治疗可能诱发新发糖尿病，需预防性使用二甲双胍（避免胰岛素优先）；充血性心衰患者（NYHA Ⅲ-Ⅳ级）禁用顺铂，可选择卡铂+白蛋白紫杉醇。
