肝癌晚期患者的核心治疗目标是通过综合干预控制肿瘤进展、缓解疼痛与消化道症状，改善营养状态与生活质量，需结合肝功能（Child - Pugh分级）、体力状态（ECOG评分）个体化制定方案。无法手术切除的患者可采用局部消融、经导管动脉化疗栓塞（TACE）等局部治疗，或多靶点酪氨酸激酶抑制剂、免疫检查点抑制剂等全身治疗，同时辅以保肝、并发症防治等支持措施。
一、治疗目标与策略
1.局部治疗：适用于肝功能Child - Pugh A/B级、肿瘤局限（≤3个病灶且最大直径≤5cm）患者，TACE可通过栓塞肿瘤供血动脉抑制生长，RFA通过热能直接灭活病灶，术后需监测穿刺点出血、肝功能变化。
2.全身系统治疗：对不可切除或远处转移患者，多靶点酪氨酸激酶抑制剂（如索拉非尼）可延长中位生存期3 - 5个月，PD - L1阳性患者可联用PD - 1抑制剂（如帕博利珠单抗），用药前需评估肿瘤突变负荷（TMB）。
3.并发症管理：肝性脑病者限制蛋白质摄入（<20g/d），使用乳果糖导泻；肝肾综合征需避免肾毒性药物，必要时行TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）。
二、常见症状管理
1.疼痛：遵循WHO三阶梯原则，轻度疼痛首选塞来昔布（400mg/d），中重度疼痛用吗啡控释片（初始30mg/12h），需每6小时评估疼痛NRS评分，避免突然停药。
2.腹水：利尿剂螺内酯（100mg/d）联合呋塞米（40mg/d）为一线方案，监测血钠>130mmol/L、血钾3.5 - 5.0mmol/L；利尿剂抵抗者腹腔穿刺放液每次≤3000ml，术后输注白蛋白5 - 10g纠正低蛋白血症。
3.黄疸：肝内梗阻者口服熊去氧胆酸（15mg/kg/d），胆红素>342μmol/L者行PTCD引流，减黄后需复查凝血功能（INR<1.5）避免出血风险。
三、营养与生活方式调整
1.饮食策略：高蛋白（鱼肉、鸡蛋）、适量脂肪（橄榄油）、低脂饮食，每日热量25 - 30kcal/kg，合并肝性脑病者用支链氨基酸（BCAA）制剂；严重营养不良者（BMI<18.5）推荐口服营养补充剂（ONS），每日20 - 30g蛋白。
2.禁忌防护：绝对戒酒，避免服用对乙酰氨基酚（单次>1500mg），避免劳累与感染，肝肾功能不全者慎用造影剂检查。
四、特殊人群注意事项
1.老年患者（≥75岁）：慎用利尿剂，监测eGFR>30ml/min时调整呋塞米剂量，避免容量不足；合并冠心病者控制输液速度<50ml/h，预防急性心衰。
2.女性患者：妊娠期需终止妊娠，避免雌激素类药物加重肝负担；绝经后女性每12个月监测骨密度，补充维生素D800IU/d+钙剂1000mg/d。
3.合并糖尿病：空腹血糖控制在4.4 - 7.0mmol/L，糖化血红蛋白<8.0%，胰岛素注射采用胰岛素泵持续皮下输注（CSII），避免低血糖（<3.9mmol/L）。
五、心理与社会支持
1.情绪干预：家属每日陪伴≥30分钟，鼓励患者表达感受，避免“不要说胡话”等负性语言；持续抑郁/焦虑（睡眠障碍>2周）转诊精神科，短期使用舍曲林（50mg/d）。
2.资源利用：联系社区居家护理机构（如“安宁疗护”项目），获取免费止痛药物（如吗啡注射液），利用医保报销减轻费用负担，避免因经济压力中断治疗。
