胃癌晚期诊断后，需以多学科协作模式制定个体化综合治疗方案，结合患者年龄、体能状态、肿瘤分子特征及合并症选择化疗、靶向、免疫等治疗手段，同步加强症状管理与心理支持以改善生存质量，预后受肿瘤分期、治疗反应及患者整体状态影响存在显著差异。
一、综合治疗策略选择
1. 化疗方案：基于晚期胃癌一线治疗推荐，体力状态良好（ECOG PS 0-1分）患者可选择顺铂/奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物（如顺铂+卡培他滨），老年或体能较差患者可单药替吉奥。化疗方案需根据患者年龄调整剂量（如65岁以上患者药物剂量降低20%-30%），同时监测血常规、肝肾功能，避免骨髓抑制、肝毒性等不良反应。
2. 靶向治疗：HER2阳性患者可联合曲妥珠单抗（每3周1次），基于ToGA研究显示中位生存期延长3.6个月（13.8 vs 11.1个月）；VEGFR2抑制剂（如雷莫芦单抗）可联合紫杉醇用于二线治疗，中位生存期延长1.3个月（5.2 vs 3.8个月）。
3. 免疫治疗：微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者适用PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗），KEYNOTE-177研究显示中位无进展生存期显著延长（16.5 vs 8.2个月）。
二、症状管理与生活质量优化
1. 疼痛控制：采用WHO三阶梯止痛原则，轻中度疼痛选用非甾体抗炎药（如塞来昔布），重度疼痛需阿片类药物（如吗啡），老年患者需注意呼吸抑制风险，建议起始低剂量并监测呼吸频率。
2. 营养支持：营养不良发生率达70%以上，需营养师评估每日热量需求（男性约25-30kcal/kg，女性20-25kcal/kg），优先经口摄入高蛋白饮食，无法经口者给予肠内营养制剂，严重肠梗阻患者需胃肠减压或姑息性手术。
3. 恶心呕吐预防：化疗前30分钟使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼），联合地塞米松可降低恶心发生率40%，老年患者避免使用高致吐性化疗方案以减少呕吐风险。
三、并发症监测与干预
1. 肠梗阻：70%发生于晚期胃癌患者，保守治疗无效时采用内镜下支架置入或手术旁路术，支架置入成功率达90%以上，术后需监测支架位置避免移位。
2. 出血：呕血或黑便发生率约15%，优先胃镜下止血（如注射肾上腺素+钛夹），合并肝肾功能不全患者需避免使用抗凝药物。
3. 感染：腹腔感染需经验性抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），老年患者需警惕感染性休克，建议预防性接种流感疫苗降低感染风险。
四、特殊人群注意事项
1. 老年患者（≥75岁）：需结合Charlson合并症指数（如高血压、糖尿病评分≥2分）调整治疗强度，ECOG PS≥2分者优先最佳支持治疗，避免多药联合导致严重骨髓抑制。
2. 女性患者：化疗可能影响卵巢功能，年轻患者（<40岁）需提前咨询生殖科，考虑卵母细胞冷冻保存。
3. 合并心脑血管疾病患者：避免使用蒽环类等心脏毒性药物，使用奥沙利铂时监测神经毒性（如手脚麻木），每周期评估神经症状分级。
五、长期随访与心理干预
1. 随访计划：每2个月复查血常规、肝肾功能，每4-6周评估CEA、CA19-9水平，每3个月胸部+腹部CT，ECOG PS恶化时缩短检查间隔。
2. 心理支持：焦虑抑郁发生率约45%，建议采用认知行为疗法结合舍曲林（SSRI类药物），家属参与支持小组可降低患者孤独感，鼓励家属协助记录症状日记（如疼痛强度、睡眠质量）。
