肝癌晚期的诊断需结合肿瘤学特征、肝功能状态及全身状况综合判断，具体指标包括肿瘤转移或侵犯、Child-Pugh C级肝功能、恶病质及无法根治性治疗等。
一、肝癌晚期的核心诊断指标：
1.肿瘤学特征：
- 肿瘤转移与侵犯：影像学（增强CT/MRI）显示肿瘤侵犯门静脉主干或分支形成癌栓，或下腔静脉癌栓（侵犯长度＞2cm），或远处转移至肺、骨、淋巴结等（引用AJCC癌症分期手册第8版标准）；多发肿瘤（≥3个）且最大直径＞5cm，或肿瘤直接侵犯肝外器官（如胆囊、胃、肾上腺）。
- 肿瘤负荷：合并门静脉高压性胃病出血（胃镜证实）或肝外胆管侵犯导致梗阻性黄疸（直接胆红素＞17.1μmol/L）。
2.肝功能状态：
- Child-Pugh C级标准：总胆红素＞34.2μmol/L，白蛋白＜35g/L，凝血酶原时间国际标准化比值（INR）＞1.5，伴难治性腹水或肝性脑病（根据Child-Turcotte-Pugh改良分级系统，C级患者1年生存率约30%）。
- 肝功能储备评估：ICG-R15＞15%提示肝脏代谢能力严重受损，不适合积极治疗（基于《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》）。
二、特殊人群的晚期肝癌管理：
1.老年患者（≥65岁）：
- 优先评估功能状态（ECOG PS评分≥2分），避免高强度化疗，推荐单药靶向治疗（如阿帕替尼250mg/日）联合最佳支持治疗，需监测肌酐清除率调整用药剂量。
- 合并高血压/糖尿病者：需严格控制血压（＜140/90mmHg）、糖化血红蛋白（＜7%），避免肝毒性降压药（如甲基多巴）加重肝功能损害。
2.乙肝/丙肝合并肝癌患者：
- 病毒抑制：HBV DNA＞2×10 IU/mL需启动抗病毒治疗（恩替卡韦0.5mg/日），HCV RNA＞1000 IU/mL需直接抗病毒药物（DAA）治疗（如索磷布韦维帕他韦），降低肝炎活动诱发肝衰竭风险。
三、科学治疗策略：
1.一线药物选择：
- 多靶点TKI药物：仑伐替尼（体重≥60kg者12mg/日，＜60kg者8mg/日），基于REFLECT研究显示中位生存期达13.6个月，优于索拉非尼（10.2个月）。
- PD-1抑制剂：帕博利珠单抗（200mg/3周）联合阿帕替尼（250mg/日），KEYNOTE-240研究显示客观缓解率达21%，中位无进展生存期7.6个月。
2.非药物干预：
- 疼痛管理：首选对乙酰氨基酚（单次剂量＜1500mg/日），若VAS评分＞5分，可短期使用弱阿片类药物（如可待因30mg/次，每6小时1次），避免肝肾功能不全者使用吗啡类强镇痛药。
- 营养支持：每日热量摄入≥25kcal/kg，优先选择整蛋白型肠内营养制剂（如短肽型营养液），严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）者可静脉输注白蛋白（10g/次，每周2次）。
四、并发症防治要点：
1.腹水管理：螺内酯（50-100mg/日）联合呋塞米（40-80mg/日），监测尿量（目标500-1000ml/日），补钾（氯化钾缓释片1g/日）预防低钾血症。
2.肝性脑病：限制蛋白质摄入（＜0.8g/kg/日），乳果糖口服（15ml/次，每日3次），避免使用苯二氮类镇静药（如地西泮）。
注：以上治疗方案需经多学科团队（MDT）评估，以患者舒适度为优先标准，不建议低龄儿童（＜12岁）使用靶向药物，老年患者需每2周监测血常规、肝肾功能及电解质。
