肝癌放疗是通过高能射线（如X射线、质子束）精准作用于肿瘤部位的局部治疗手段，适用于不同分期的肝癌患者，需结合肿瘤位置、大小、肝功能储备及全身状况制定个体化方案。
1. **放疗前评估**
需完成全面评估以确保安全性和有效性。1. 影像学评估：通过增强CT/MRI确认肿瘤位置、数量、大小及与血管关系，明确是否存在门静脉癌栓、远处转移等情况，必要时结合PET-CT评估代谢活性。2. 肝功能评估：采用Child-Pugh分级或MELD评分判断肝功能状态，Child-Pugh A级患者可耐受标准放疗，B级患者需谨慎调整剂量，C级患者需先改善肝功能。3. 体能状态评估：通过ECOG PS评分（0-4分）评估患者耐受能力，评分＞2分者需联合支持治疗。
2. **放疗方式选择**
根据肿瘤分期、肝功能及治疗目标选择方案。1. 外照射放疗（EBRT）：适用于中晚期肝癌或联合TACE、消融等综合治疗，常用技术包括调强放疗（IMRT）、容积旋转调强放疗（VMAT），可通过多野照射降低正常肝组织受量。2. 立体定向放疗（SBRT）：适用于早期肝癌（肿瘤直径≤5cm、无血管侵犯）或肝功能良好（Child-Pugh A/B级）患者，单次大剂量照射（如3-5次完成）可实现精准消融，局部控制率显著优于常规分割放疗，1年局部控制率可达80%以上。3. 姑息性放疗：用于缓解骨转移、肝内播散等症状，单次低剂量（如8-10Gy）照射可减轻疼痛或压迫症状。
3. **放疗实施过程**
需遵循标准化流程确保精准性。1. 模拟定位：采用64排以上CT模拟定位，患者取仰卧位并使用热塑体膜固定体位，扫描范围覆盖全肝及靶区上下各5cm，图像传输至TPS系统。2. 靶区勾画：由放疗科医生结合影像学和解剖学知识确定GTV（大体肿瘤区）、CTV（临床靶区）及PTV（计划靶区），正常肝组织（正常肝体积）限制在单次≤20Gy，总剂量≤60Gy。3. 剂量分割方案：常规分割（1.8-2Gy/次，5次/周）适用于姑息治疗或EBRT联合介入；大分割（SBRT）通常采用单次8-20Gy，3-5次完成，要求靶区周边剂量梯度＞200%/cm以保证肿瘤杀灭率。4. 分次照射：全程需维持每日体位一致性，每日放疗前核查图像，确保摆位误差＜3mm。
4. **副作用管理**
放疗常见副作用需动态监测与干预。1. 放射性肝炎：表现为转氨酶升高、胆红素上升，发生率约5%-15%，需暂停放疗并给予保肝药物，严重者需输注白蛋白。2. 胃肠道反应：恶心、呕吐发生率约10%-30%，常规预防性使用止吐药，每日饮水≥2000ml以减少黏膜炎。3. 骨髓抑制：白细胞下降多见于总剂量＞60Gy者，需每周监测血常规，WBC＜3×10/L时暂停放疗并给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
5. **特殊人群注意事项**
需针对不同情况调整方案。1. 老年患者（≥70岁）：需额外评估肾功能（eGFR＜60ml/min/1.73m2），采用5次/周常规分割，总剂量较年轻患者降低10%-15%。2. 儿童患者：仅在肿瘤进展且无法手术时考虑，采用质子束放疗（可降低正常组织剂量），避免单次剂量＞10Gy。3. 肝硬化患者：严格控制PTV体积，避免单次剂量＞25Gy，每日监测腹围及腹水B超，预防门静脉高压破裂。4. 合并糖尿病患者：放疗期间血糖波动风险增加，每日监测空腹血糖，控制目标＜7.0mmol/L，避免低血糖。5. 肝功能异常者：Child-Pugh B级患者先通过螺内酯、门冬氨酸鸟氨酸等改善肝功能，待Child-Pugh A级后启动放疗，总剂量不超过50Gy。
