胃癌治疗需根据肿瘤分期、患者身体状况等个体化决策，化疗并非对所有患者“最好”，但在特定阶段是关键手段。早期胃癌以手术根治为主，进展期或转移性胃癌常需联合化疗等综合方案。
一、化疗在胃癌治疗中的核心价值与循证依据
1. 辅助化疗降低中高危患者复发风险：对于ⅡB~Ⅳ期胃癌，尤其是Ⅲ期（T3~4N1~2M0）或合并淋巴结转移的ⅡA期患者，术后辅助化疗可显著延长无病生存期。CSCO胃癌诊疗指南推荐，术后以氟尿嘧啶类联合铂类为基础的辅助化疗方案（如卡培他滨+奥沙利铂），较单纯观察3年无病生存率提高约10%~15%（HR=0.80~0.85，P<0.05）。
2. 新辅助化疗提高局部进展期手术切除率：对于T4期或侵犯邻近器官的局部进展期胃癌，术前新辅助化疗（如顺铂+氟尿嘧啶类方案）可缩小肿瘤体积，将无法手术切除者转化为可切除病例，R0切除率提高15%~20%，且不增加手术并发症风险。
二、化疗的适用范围与局限性
1. 早期胃癌以手术根治为首选：Ⅰ期胃癌（无淋巴结转移）术后5年生存率超95%，单纯手术即可治愈，无需化疗。ⅡA期胃癌（T1N0M0）若无脉管侵犯等高危因素，也可仅手术，辅助化疗获益有限。
2. 晚期胃癌需联合治疗：Ⅳ期胃癌（M1）单独化疗中位生存期约10~12个月，联合靶向药物（如曲妥珠单抗）或免疫治疗（如PD-1抑制剂）可延长至15个月以上。但HER2阴性、PD-L1阴性患者，单纯化疗仍是基础选择。
3. 患者体能与器官功能是化疗前提：ECOG PS评分≥2分、严重心功能不全（NYHA Ⅲ~Ⅳ级）、严重肝肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）或骨髓储备功能低下者，化疗可能增加严重毒性风险，需优先评估获益与风险比。
三、特殊人群化疗的个体化调整
1. 老年患者：年龄≥70岁患者需以ECOG PS 0~1分为化疗前提，避免标准剂量方案，可采用“减量+延长周期”策略（如剂量降低20%）。同时需监测肝肾功能（如每2周期复查肌酐、尿素氮），预防顺铂等药物的肾毒性。
2. 儿童患者：罕见，若为低危型（如局限型、无转移），以手术+低剂量化疗为主，严格避免蒽环类药物（如多柔比星），优先选择卡培他滨等胃肠道毒性较小的药物，同时需评估长期生长发育影响。
3. 合并基础疾病患者：糖尿病患者需在化疗期间监测血糖（如每周3次空腹血糖），避免氟尿嘧啶类药物诱发的高血糖；合并冠心病者需避免使用高致心脏毒性的蒽环类药物，可选择奥沙利铂+氟尿嘧啶类方案。
四、替代治疗手段与综合治疗策略
1. 手术根治仍是早期胃癌核心：Ⅰ~ⅡA期胃癌以手术切除（D2淋巴结清扫）为标准，术后无需化疗；ⅡB~Ⅲ期胃癌需结合化疗，降低复发风险。
2. 靶向与免疫治疗拓展治疗边界：HER2阳性晚期胃癌，曲妥珠单抗联合化疗（如顺铂+5-FU）中位OS达13.8个月，较单纯化疗延长2.7个月；PD-L1阳性（CPS≥10）患者，阿替利珠单抗联合化疗可将客观缓解率提高至71%（单纯化疗51%）。
3. 全程支持治疗：化疗期间需预防性使用止吐药（如5-HT3受体拮抗剂）、护胃药（如质子泵抑制剂），同时结合营养支持（如高蛋白饮食、肠内营养剂），改善患者体能状态，提高化疗耐受性。
五、非药物干预与治疗决策原则
1. 早期胃癌预防优先：根除幽门螺杆菌（H.pylori）可降低胃癌发生率70%，高危人群（如家族史、慢性萎缩性胃炎）需定期胃镜筛查（每1~2年1次）。
2. 化疗决策需多学科协作：由胃肠外科、肿瘤内科、放疗科等共同评估，结合肿瘤标志物（如CEA、CA19-9）、影像学（CT/MRI）及患者意愿综合制定方案，避免过度或不足治疗。
