胃癌晚期是否能手术需根据肿瘤局部情况、患者整体状况及治疗目标综合判断。在肿瘤局限、无远处广泛转移且患者身体状况允许的情况下，手术可作为姑息或根治性治疗手段；若肿瘤广泛转移、患者合并严重基础疾病或身体耐受性差，则手术可能不作为首选。
一、手术的核心决策标准
1.肿瘤局部侵犯范围：需通过增强CT、胃镜活检及腹腔镜探查明确肿瘤是否局限于胃壁（T分期≤T3）、无大血管侵犯（如门静脉、腹主动脉）、区域淋巴结未融合成团（N分期≤N2）。若肿瘤突破浆膜层（T4）但未侵犯邻近器官（如胰腺、脾脏），可考虑手术切除。
2.远处转移情况：孤立性远处转移（如肝、肺、卵巢单个转移灶直径＜3cm，且无多发转移）可考虑同期切除（如肝转移灶R0切除），腹膜广泛转移（如腹腔积液、多发种植结节）则手术获益有限。
3.急症并发症需求：若合并幽门梗阻（无法进食）、消化道大出血（保守治疗无效）或肿瘤穿孔，即使晚期也需手术缓解急症，术后结合营养支持或化疗延长生存期。
二、影响手术决策的关键因素
1.患者体能状态：采用ECOG体力状态评分，0-1分（日常活动基本正常，仅轻微症状）可耐受手术，2分（日常活动需部分协助）需谨慎评估心肺储备功能，3-4分（卧床或需完全护理）手术风险显著增加。
2.基础疾病控制：高血压患者术前血压需控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L且糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%，心功能不全（NYHA分级≤II级）可考虑手术，III-IV级需术前心脏评估（如超声心动图EF值＞50%）。
3.肿瘤分子特征：HER2阳性晚期胃癌患者术前可接受曲妥珠单抗新辅助治疗，缩小肿瘤后评估手术可行性；微卫星不稳定（MSI-H）患者术后免疫治疗可能改善预后，需结合病理检测结果调整方案。
三、手术方式的选择原则
1.姑息性手术：若无法根治，优先选择胃部分切除（如Billroth II式吻合）解决梗阻，或胃空肠短路术（如Roux-en-Y吻合）恢复消化道通畅，术后需配合肠内营养支持（如术后第2天开始输注短肽型营养液）。
2.根治性手术：仅适用于肿瘤局限且患者体能良好者，需完整切除胃原发灶（D2淋巴结清扫）及转移灶（如肝转移灶局部切除），术后病理确认切缘阴性（R0切除）可提升长期生存概率。
3.减瘤手术：对于腹腔广泛转移但局部病灶巨大者，可行肿瘤减瘤术（如部分胃切除+大网膜切除），降低肿瘤负荷后联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），可能延长中位生存期至12个月以上。
四、术后管理与风险控制
1.并发症预防：术后感染发生率约5%-10%，需预防性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）至体温正常3天；吻合口瘘发生率2%-5%，需严格控制术后禁食时间（至少72小时后逐步恢复流质饮食）。
2.辅助治疗衔接：术后4周内启动辅助化疗（如XELOX方案：卡培他滨+奥沙利铂），HER2阳性患者加用曲妥珠单抗（每3周1次），维持治疗6个月可降低复发风险30%以上。
3.营养支持：术后1周内需通过肠内营养管输注营养液（如短肽型营养液每日1500-2000kcal），白蛋白＜30g/L者补充人血白蛋白（10g/次，每周2次），纠正低蛋白血症。
五、特殊人群的个体化评估
1.老年患者（≥75岁）：需评估器官储备功能，如肌酐清除率＞60ml/min可耐受手术，白蛋白＞35g/L者并发症风险较低；合并慢性肾病（CKD 3-4期）患者需调整化疗剂量（如顺铂减量20%）。
2.女性患者：老年女性可能合并骨质疏松，术前需检查骨密度（T值＜-2.5SD），预防性补充钙剂（每日1000mg）及维生素D（800IU/日），降低术后病理性骨折风险。
3.长期吸烟者：术前戒烟≥2周可使肺部并发症风险降低40%，酗酒者戒酒≥1个月后再手术，避免术中酒精戒断反应（如震颤谵妄）。
