肺癌三期（局部晚期）的治疗目标是通过多学科综合治疗控制局部病变、延缓远处转移并延长生存期，主要手段包括手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗的个体化组合。
一、手术治疗
手术是ⅢA期部分患者的根治性手段，需满足：肿瘤可完整切除（无远处转移）、纵隔淋巴结清扫彻底（N2淋巴结转移可切除）。例如ⅢA期（N2）患者中，经完整手术切除后联合辅助治疗（化疗±靶向治疗），5年生存率可达30%~40%（JCOG0802研究数据）。对于无法直接手术的ⅢB/C期患者，可先接受新辅助治疗（同步放化疗或化疗），待肿瘤退缩后评估手术可能性。手术方式以肺叶切除+纵隔淋巴结清扫为主，需结合术前影像学评估（如PET-CT）明确淋巴结状态。
二、放疗治疗
1. 立体定向放疗（SBRT）：适用于无法手术的Ⅲ期患者（如肿瘤直径＜5cm、无大血管侵犯），单次大剂量放疗（如50~60Gy/5~10次）可提高局部控制率，5年局部控制率约60%~70%（RTOG0617研究）。
2. 联合放化疗：同步放化疗是ⅢB/C期标准方案，推荐剂量为60~70Gy/30~35次，联合顺铂/卡铂为基础的化疗（如顺铂75mg/m2，每3周1次，共2~3周期），可使中位生存期延长至10~14个月（CALGB9734研究）。
3. 放疗技术优化：采用影像引导放疗（IGRT）或质子治疗，减少对周围正常组织（如脊髓、心脏）的损伤。
三、化疗治疗
1. 标准化疗方案：以铂类为基础的两药联合方案，如顺铂+培美曲塞（适用于非鳞癌）、顺铂+紫杉醇（适用于鳞癌），中位无进展生存期约6~9个月，中位总生存期约12~15个月（KEYNOTE-407研究）。
2. 剂量调整：高龄（≥75岁）或PS评分≥2分患者，推荐单药化疗（如吉西他滨1000mg/m2或紫杉醇175mg/m2，每3周1次），以降低不良反应风险。
3. 辅助化疗：术后ⅢA期患者需接受4周期辅助化疗，可降低复发风险（如ADJUVANT研究显示吉西他滨+顺铂辅助化疗较最佳支持治疗延长中位无病生存期13.7个月）。
四、靶向治疗
仅适用于驱动基因阳性患者：
1. EGFR突变（19del/L858R）：一线推荐奥希替尼（中位无进展生存期18.9个月，FLAURA研究），耐药后可考虑第三代EGFR-TKI或化疗。
2. ALK融合：一线推荐阿来替尼（中位无进展生存期34.8个月，ALEX研究），或塞瑞替尼。
3. ROS1融合：克唑替尼为一线标准，劳拉替尼可用于耐药后治疗。
治疗前需通过NGS检测明确突变状态，靶向治疗期间需定期监测影像学及肿瘤标志物，警惕间质性肺病（发生率约2%~5%）。
五、免疫治疗
适用于PD-L1表达≥50%或高TMB（≥10 mut/Mb）的患者：
1. 一线联合方案：帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类（中位总生存期18.3个月，KEYNOTE-189研究），或阿替利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂（中位无进展生存期7.5个月，IMpower130研究）。
2. 免疫单药：PD-L1高表达（≥50%）患者可单药免疫（如帕博利珠单抗），但需注意免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎（发生率约3%~5%）、结肠炎（约1%），需及时停药并激素治疗。
特殊人群温馨提示：
1. 高龄患者（≥75岁）：优先评估体能状态（PS评分），PS 0~1分者可接受标准化疗，PS≥2分者以最佳支持治疗为主，避免过度治疗。
2. 合并基础疾病：心脏病患者慎用蒽环类药物（如阿霉素），选择顺铂+培美曲塞等心脏毒性较低方案；COPD患者放疗剂量需控制在60Gy以下，避免放射性肺炎。
3. 既往治疗史：曾接受过化疗或靶向治疗的患者，需根据无病生存期（DFS）选择后续方案，DFS＜6个月者优先换用新药（如免疫治疗），DFS＞12个月者可考虑原方案联合免疫。
