肝癌晚期转移的治疗需以多学科协作模式为框架，结合全身系统性治疗、局部病灶控制及症状管理，具体方案包括药物治疗（化疗、靶向、免疫）、局部消融/介入/放疗等，需根据转移部位（肝、肺、骨等）、肝功能（Child-Pugh分级）、体能状态（ECOG PS评分）及合并症（高血压、糖尿病等）个体化调整。
一、全身系统性治疗
1. 化疗：常用药物如顺铂、奥沙利铂等，多项研究证实含铂类联合方案可延长中位生存期，尤其适用于体能状态良好（ECOG PS 0~1分）且无严重肝功能不全患者。老年患者（≥75岁）需评估骨髓储备功能，Child-Pugh B级者需降低药物剂量以减少肝毒性。
2. 靶向治疗：多靶点酪氨酸激酶抑制剂（如仑伐替尼）通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）及成纤维细胞生长因子受体（FGFR）发挥作用，Ⅲ期REFLECT研究显示其中位生存期优于索拉非尼，适用于无法手术切除且无明显禁忌证患者。使用前需监测血压、蛋白尿等副作用，高血压患者需调整用药剂量。
3. 免疫治疗：PD-1抑制剂（如阿替利珠单抗、纳武利尤单抗）联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）的“双免疫”方案，CheckMate 902研究证实中位生存期较传统靶向治疗延长，适用于PD-L1阳性或MSI-H患者。合并自身免疫性疾病者需谨慎使用，治疗期间监测甲状腺功能、肝功能等指标。
二、局部病灶控制
1. 肝转移灶局部治疗：对于肝内孤立转移灶（≤3个且直径≤3cm），射频消融或微波消融可通过热损伤灭活病灶，Child-Pugh A级患者1年生存率可达60%以上。门静脉癌栓患者可采用经导管动脉化疗栓塞（TACE）联合支架植入术，改善门静脉血流梗阻症状。
2. 骨转移灶放疗：立体定向放疗（SBRT）可精准照射骨转移灶，疼痛缓解率达80%以上，尤其适用于承重骨转移患者。双膦酸盐类药物（如唑来膦酸）可降低病理性骨折风险，肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者需避免使用。
3. 肺/淋巴结转移灶治疗：无法手术的肺转移灶可采用立体定向放疗（SBRT）或微波消融，淋巴结转移灶可联合放疗或化疗。治疗前需评估心肺功能，FEV1<50%者需调整放疗剂量避免呼吸相关并发症。
三、支持治疗与症状管理
1. 疼痛管理：根据WHO三阶梯原则，轻中度疼痛优先选择非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛需联合阿片类药物（如吗啡），老年患者需警惕呼吸抑制风险，建议从小剂量开始并监测呼吸频率。
2. 营养支持：对白蛋白<30g/L或体重下降>5%的患者，给予口服营养补充剂（如乳清蛋白制剂），必要时通过肠内营养泵输注，避免高氨饮食加重肝性脑病。
3. 肝功能维护：每日摄入蛋白质总量控制在0.8~1.0g/kg，Child-Pugh B级患者需避免使用对乙酰氨基酚，肝功能严重受损者可预防性使用乳果糖减少肠道氨吸收。
四、特殊人群治疗调整
1. 老年患者（≥75岁）：以ECOG PS评分作为核心指标，评分≥2分者优先选择单药靶向或最佳支持治疗，避免联合化疗增加感染风险。
2. 合并基础疾病者：糖尿病患者使用胰岛素控制血糖，避免使用含糖造影剂；高血压患者使用β受体阻滞剂时需注意避免心动过缓，用药期间监测心率变化。
3. 终末期患者：ECOG PS评分≥3分且预期生存期<3个月者，以姑息治疗为主，通过阿片类药物缓解疼痛，心理干预（认知行为疗法）改善抑郁症状。
五、多学科协作决策
1. 治疗前评估：通过PET-CT明确全身转移范围，AFP、CEA动态监测评估肿瘤活性，Child-Pugh评分联合MELD模型预测治疗耐受性。
2. 方案动态调整：每2周期治疗后通过CT/MRI评估疗效，出现进展（RECIST标准定义）者更换二线药物（如瑞戈非尼），治疗毒性≥3级时暂停治疗并对症处理。
3. 长期随访：治疗结束后每3个月复查肝功能、肿瘤标志物，骨转移患者每6个月行骨密度检测，及时发现治疗相关并发症。
