肝癌的治疗需根据肿瘤分期、肝功能状态及全身状况制定个体化方案，主要方式包括手术切除、肝移植、局部消融、介入治疗及系统治疗等。早期肝癌以手术切除或肝移植为根治性手段，无法手术者可选择局部消融或介入治疗，中晚期则需联合靶向、免疫等系统治疗。
一、手术切除
1.适用人群与手术方式：适用于肝功能Child-Pugh A或B级（经优化治疗后）、肿瘤局限于肝内无远处转移、无门静脉主干癌栓，肿瘤直径≤5cm且数量≤3个（早期标准），或局部进展但可通过扩大切除实现R0切除（完整切除）。手术方式包括肝部分切除、肝叶切除及扩大肝切除，术中需保留足够功能性肝组织（剩余肝体积≥30%）。
2.术后管理：术后3个月内需复查肝功能（ALT、AST、白蛋白）、肿瘤标志物（AFP）及影像学（增强CT/MRI），重点监测肝内复发及手术区域感染、出血等并发症。对于合并肝硬化者，需终身服用β受体阻滞剂预防门静脉高压出血，术后6个月内避免剧烈运动及肝毒性药物。
二、肝移植
1.适用标准与治疗优势：采用米兰标准（单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤最大直径≤3cm）或巴黎标准（合并门静脉高压但肝功能代偿），适用于肝功能Child-Pugh C级且无法耐受手术切除者。肝移植可同时切除肿瘤及肝硬化肝脏，5年生存率较手术切除提高约10%-15%，尤其适用于合并HBV/HCV相关肝硬化者。
2.术后免疫管理：需终身服用免疫抑制剂（如他克莫司、吗替麦考酚酯），前6个月需预防性使用抗病毒药物（如恩替卡韦）预防乙肝复发，术后1年需动态监测EB病毒、巨细胞病毒感染指标，移植肝排斥反应发生率与HLA配型相合度相关，需定期检测免疫球蛋白及补体水平。
三、局部消融治疗
1.技术分类与适用场景：包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻消融（CA），通过热/冷能量直接破坏肿瘤细胞。适用于直径≤3cm的单发病灶或≤5cm的多发病灶（≤3个），肝功能Child-Pugh A/B级且无法耐受手术者。对于邻近大血管、胆道者需联合血管栓塞或胆道支架保护。
2.治疗实施与疗效评估：术中需超声/CT引导精准定位，单次消融范围需覆盖肿瘤边缘外1cm，术后2周复查MRI评估消融效果（需确认无强化区）。治疗后3个月内避免肝区穿刺及剧烈活动，合并血小板减少者需术前纠正至≥80×10/L，糖尿病患者需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L）以降低感染风险。
四、介入与动脉化疗栓塞
1.经导管动脉化疗栓塞（TACE）：通过导管超选择性插管至肿瘤供血动脉，注入碘化油-化疗药物乳剂，使肿瘤缺血坏死。适用于肝功能Child-Pugh B级（需优化至A级）、门静脉癌栓、肿瘤负荷大无法手术者。常用化疗药物包括奥沙利铂、顺铂，需根据肿瘤血供类型调整药物比例（富血供肿瘤增加阿霉素比例）。
2.联合治疗方案：TACE联合局部消融可提升局部控制率（中位生存期延长4-6个月），联合PD-1抑制剂可改善免疫微环境。治疗间隔需根据肿瘤血供恢复情况（通常4-6周），术后需预防性使用广谱抗生素（头孢哌酮-舒巴坦）及5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼），肾功能不全者需减少碘对比剂用量（＜1ml/kg）。
五、系统治疗
1.靶向药物：如索拉非尼（VEGF/Raf抑制剂）、仑伐替尼（多靶点TKI）、卡博替尼（MET/RET抑制剂），适用于Child-Pugh A/B级、巴塞罗那分期B/C期患者。中位无进展生存期较安慰剂延长3-6个月，常见不良反应包括高血压（3级发生率约15%-20%）、蛋白尿（需定期监测24小时尿蛋白）、手足综合征（局部涂抹尿素霜可缓解）。
2.免疫药物：PD-1/PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗、帕博利珠单抗）联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）已成为一线标准方案，IMbrave150研究显示联合治疗组中位OS达19.2个月，较索拉非尼延长5.8个月。需监测免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎（影像学提示磨玻璃影需及时停用PD-1抑制剂）、结肠炎（肠镜可见黏膜溃疡需激素治疗）。
特殊人群需个体化调整：老年患者（≥70岁）需评估ECOG体力评分（0-1分可耐受系统治疗），优先选择局部微创治疗；儿童肝癌（罕见，占儿童恶性肿瘤1%-5%）以肝母细胞瘤为主，需采用手术+化疗（如顺铂+阿霉素）联合方案，避免使用成人药物；合并乙肝肝硬化者需同步抗病毒治疗（恩替卡韦/替诺福韦），将HBV DNA控制在＜20 IU/mL；肾功能不全患者（eGFR＜30ml/min）需调整靶向药物剂量（如仑伐替尼减量50%），避免药物蓄积毒性。
