直肠癌晚期是指直肠癌发展至肿瘤组织突破肠壁全层并发生远处转移（如肝、肺、骨等器官）或局部广泛侵犯周围组织器官的阶段，在TNM分期系统中通常对应Ⅳ期（M1期），或存在T4（肿瘤穿透脏层腹膜或侵犯邻近器官）、N3（区域淋巴结广泛转移）等局部进展表现。
### 一、定义与分期标准
1. **TNM分期系统**
- T（原发肿瘤）：T4表示肿瘤穿透肠壁肌层达浆膜下或侵犯邻近器官（如膀胱、子宫、前列腺等）；
- N（区域淋巴结）：N3指区域淋巴结转移数目≥10个或出现融合性转移；
- M（远处转移）：M1表示存在非区域淋巴结或远处器官转移（如肝转移、肺转移、骨转移等），是晚期最核心的标志。
- Ⅳ期直肠癌即存在M1转移，无论T和N分期如何，均为晚期阶段。
2. **临床进展特征**
晚期直肠癌常伴随肿瘤增殖速度加快、局部症状加重及全身消耗症状，部分患者因肠梗阻、大出血等急症就诊。
### 二、主要临床表现
1. **局部症状**
- 肠道梗阻表现：持续腹胀、腹痛、排便困难，甚至停止排气排便，尤其老年患者因肠道功能退化，症状易被忽视；
- 便血与排便习惯改变：血液颜色加深（暗红或黑色）、黏液脓血便，排便次数增多或腹泻与便秘交替，合并肠梗阻时可能出现喷射性呕吐。
2. **全身症状**
- 体重快速下降：短期内体重减轻＞5%，与肿瘤消耗、食欲减退及营养吸收障碍相关；
- 贫血与恶病质：长期慢性失血导致血红蛋白降低（＜100g/L），伴随乏力、面色苍白，晚期可出现水肿、低蛋白血症；
- 发热与转移症状：肿瘤坏死或感染可引发低热（37.5~38℃），肝转移时出现肝区疼痛、黄疸，肺转移时伴随咳嗽、咯血。
女性患者需注意盆腔转移对卵巢、子宫的侵犯可能导致月经异常或盆腔包块，男性患者可能出现排尿困难或血精。
### 三、转移途径与常见转移部位
1. **淋巴转移**
沿肠系膜血管旁淋巴结→中间淋巴结→主动脉旁淋巴结扩散，转移至闭孔、髂内等区域淋巴结时，可触及腹部或盆腔无痛性肿大淋巴结。
2. **血行转移**
- 肝转移：最常见（占晚期患者50%），因门静脉血流特点，转移灶多位于肝右叶，表现为肝区隐痛、肝功能异常（转氨酶升高）；
- 肺转移：占20%~30%，早期无症状，进展后出现胸闷、呼吸困难，CT可见双肺多发结节；
- 骨转移：多见于脊柱、股骨等，表现为局部疼痛、病理性骨折，夜间加重。
3. **直接浸润与种植转移**
肿瘤穿透肠壁后侵犯膀胱（尿频、血尿）、输尿管（肾积水）、阴道（阴道出血），腹膜种植转移可引发腹水、腹腔包块。
### 四、诊断关键方法
1. **影像学检查**
- 腹部增强CT：评估原发肿瘤侵犯范围、淋巴结状态及肝/肺转移灶（需排查＜1cm微小转移灶时结合MRI）；
- PET-CT：全身代谢活性检测，对骨转移、隐匿性转移敏感性较高（尤其适合CEA升高但CT阴性患者）。
2. **内镜与病理诊断**
肠镜活检是确诊金标准，需明确肿瘤组织学类型（腺癌为主，占95%）及分化程度（高分化恶性程度低，低分化恶性程度高）。
3. **肿瘤标志物检测**
- CEA（癌胚抗原）：60%~70%晚期患者升高，动态监测可反映治疗反应；
- CA19-9：胰腺癌、胆管癌等也会升高，需结合影像学排除其他来源。
糖尿病、胰腺炎等病史可能导致CA19-9假性升高，需鉴别。
### 五、治疗原则与个体化策略
1. **核心目标**
以延长生存期、改善生活质量为导向，优先控制症状（如肠梗阻、疼痛），再考虑全身抗肿瘤治疗。
2. **主要治疗手段**
- 手术：姑息性切除（如肠造瘘术）缓解梗阻，无法根治时仅行短路手术；
- 化疗：以氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨）联合奥沙利铂为主，联合靶向药物（如贝伐珠单抗）可延长中位生存期3~6个月；
- 放疗：针对骨转移或盆腔局部疼痛，采用姑息性放疗（单次大剂量照射）；
- 免疫治疗：微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）患者可获益，PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）可作为二线治疗。
3. **特殊人群注意事项**
- 老年患者（≥75岁）：优先评估体能状态（ECOG评分），避免高强度化疗；
- 合并基础疾病（如冠心病、肾功能不全）：调整药物剂量，监测心肾功能；
- 低分化肿瘤或肠梗阻患者：先通过营养支持（肠内营养管饲）改善体质，再启动抗肿瘤治疗。
晚期直肠癌患者需建立多学科诊疗模式，结合肿瘤内科、外科、放疗科等团队制定方案，同时关注心理支持（如心理咨询）与疼痛管理（阶梯止痛原则），减少躯体与心理双重负担。
