肝癌的治疗方案需结合肿瘤分期、肝功能状态、患者年龄及基础疾病综合制定，主要包括手术切除、肝移植、局部消融、介入治疗、系统治疗及放疗等手段。
一、手术切除
1. 适用人群：早期肝癌（单个肿瘤直径≤5cm，或≤3个肿瘤且最大直径≤3cm，无血管侵犯、远处转移）、肝功能Child-Pugh A/B级患者，年龄一般建议≤70岁，合并高血压、糖尿病等基础疾病需控制稳定（如血压＜160/100mmHg、糖化血红蛋白＜8%）。
2. 治疗特点：通过切除肿瘤及部分正常肝组织实现根治，术后5年生存率可达60%-70%，但高龄或肝功能差者（Child-Pugh C级）需优先考虑微创治疗。手术前需评估心肺功能（如EF值≥50%、FEV1≥1.0L），避免术后并发症（如胆漏、感染）。
二、肝移植
1. 适用标准：符合米兰标准的小肝癌（单个肿瘤直径≤5cm或≤3个且最大直径≤3cm，无血管侵犯）、合并严重肝硬化（Child-Pugh C级）或肝功能衰竭风险高者，年龄一般建议≤65岁，无远处转移及其他器官恶性肿瘤。
2. 术后管理：需长期服用免疫抑制剂（如他克莫司、环孢素），监测血药浓度（目标谷浓度10-20ng/ml），同时需联合抗病毒治疗（如HBV-DNA阳性者），降低乙肝复发风险。供体匹配需考虑HLA分型，减少免疫排斥反应。
三、局部消融治疗
1. 适用场景：无法手术切除的小肝癌（直径≤3cm）、肝功能Child-Pugh B级或C级患者，或手术风险较高（如邻近大血管、肿瘤位置深）者，可单次或多次消融。
2. 技术选择：射频消融（RFA）通过电极释放高频电流使肿瘤坏死，微波消融（MWA）热效率更高，适合较深肿瘤（＞3cm）；酒精消融（PEI）适用于直径≤2cm病灶，需避免邻近胆管损伤（如术前超声造影确认胆管走行）。治疗后需每3个月复查增强MRI，评估肿瘤坏死率。
四、介入治疗
1. 经导管动脉化疗栓塞（TACE）：中晚期肝癌（肿瘤直径＞5cm或门静脉分支癌栓）的一线治疗，肝功能Child-Pugh A/B级患者适用。通过导管将化疗药物（如表柔比星）和栓塞剂（如碘化油）注入肿瘤供血动脉，阻断血供并局部给药，治疗后需观察血小板（目标＞80×10^9/L）、白蛋白（≥30g/L）等指标，预防骨髓抑制。
2. 经导管动脉栓塞（TAE）：无化疗药物的单纯栓塞，适用于肝功能差无法耐受化疗者，或作为TACE后辅助治疗，需避免栓塞剂反流至正常肝组织（如使用弹簧圈保护分支血管）。
五、系统治疗
1. 靶向治疗：用于无法手术或晚期肝癌，药物包括索拉非尼（抑制VEGFR、RAF通路）、仑伐替尼（多靶点酪氨酸激酶抑制剂），老年患者（≥70岁）需监测肾功能（eGFR≥30ml/min），合并高血压者需控制收缩压＜150mmHg，避免蛋白尿（尿蛋白＞2g/24h需停药）。
2. 免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗、信迪利单抗）联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗）适用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR患者，治疗前需筛查HBV/HCV感染（HBV-DNA需＜20IU/ml，HCV-RNA需＜1000IU/ml），监测免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎），每4周复查血常规及肝肾功能。
六、放疗
1. 立体定向放疗（SBRT）：无法手术切除的局部病灶（如靠近大血管）或术后辅助治疗，单次大剂量照射（如50-60Gy），老年患者需通过ECOG PS评分（0-2分）筛选，避免与化疗同期使用（如顺铂、奥沙利铂）以减少骨髓抑制叠加风险。
2. 常规放疗：适用于门静脉癌栓或淋巴结转移患者，需联合多学科评估（MDT），制定剂量分割方案（如30-50Gy，1.8-2Gy/次），保护周围正常肝组织（如胃、肠道，单次剂量≤2Gy）。
特殊人群注意事项：
1. 儿童肝癌（罕见，以肝母细胞瘤为主）：手术切除为首选，术后根据病理分期联合化疗（如顺铂+长春新碱），避免放疗（影响骨骼发育），需定期监测生长发育指标（如身高、骨密度），治疗期间每2周复查血常规（血小板＞100×10^9/L）。
2. 老年患者（≥70岁）：优先选择微创治疗（局部消融、TAE），手术需评估心肺功能（如EF值≥50%、FEV1≥1.0L），系统治疗需减少药物剂量（如仑伐替尼根据体重调整，eGFR＜30ml/min禁用）。
3. 乙肝/丙肝相关肝癌：治疗期间需持续抗病毒治疗（如恩替卡韦、替诺福韦），HBV-DNA阳性者需控制在＜20IU/ml，HCV-RNA阳性者需联合直接抗病毒药物（DAA），避免病毒复制导致肿瘤复发。
4. 合并肾功能不全者：系统治疗前评估eGFR，避免使用肾毒性药物（如顺铂、甲氨蝶呤），靶向药物需调整剂量（如索拉非尼eGFR＜30ml/min禁用），每1个月监测肌酐、尿素氮，维持尿量＞1500ml/d。
