胃癌的治疗以手术切除为核心，结合化学治疗、放射治疗、靶向治疗、免疫治疗及支持治疗等多学科综合策略，具体方案需根据肿瘤分期、患者身体状况及分子特征制定。
一、手术治疗
1. 根治性手术：适用于早期胃癌（T1-T2期，无淋巴结转移）及部分进展期胃癌（T3-T4a期，区域淋巴结转移但无远处转移），需切除原发病灶及周围足够范围的胃组织（通常距肿瘤边缘≥5cm），并清扫区域淋巴结（根据肿瘤部位选择D1~D3清扫范围）。研究显示，Ⅰ期胃癌根治术后5年生存率可达80%~95%，Ⅱ期约50%~70%。
2. 姑息性手术：用于无法根治切除的进展期胃癌（如T4b期伴远处转移、局部侵犯严重），目的是缓解症状（如幽门梗阻、出血），包括胃空肠吻合术、肿瘤减瘤术等。对于合并肠梗阻的患者，姑息性手术可降低肠缺血风险，改善生活质量。
3. 特殊人群手术原则：老年患者（≥75岁）手术需重点评估心肺功能、合并症（如高血压、糖尿病）对手术耐受性的影响，建议术前通过多学科团队（MDT）综合评估，优先选择创伤较小的术式以降低并发症风险；合并严重基础疾病（如终末期心衰）患者需权衡手术获益与风险，优先考虑内镜或介入治疗。
二、化学治疗
1. 辅助化疗：根治性手术后使用，用于降低复发风险，常用方案包括氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨）联合铂类（如顺铂），或卡培他滨单药（适用于高龄或不耐受联合方案者）。Ⅲ期临床试验显示，Ⅱ-Ⅲ期胃癌患者术后辅助化疗可使复发风险降低30%~40%，5年生存率提升约10%。
2. 新辅助化疗：用于局部进展期胃癌（T3-T4a期），术前2~3周期化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，常用方案为XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）或ECX（表柔比星+顺铂+卡培他滨）。对于肿瘤体积较大（>5cm）且无远处转移的患者，新辅助化疗可使部分患者获得手术机会。
3. 姑息化疗：晚期无法手术或复发转移患者，以延长生存期、改善症状为目标，一线方案包括顺铂+5-氟尿嘧啶（CF方案）或紫杉醇+顺铂等。高龄患者（≥75岁）需根据肝肾功能调整剂量，避免骨髓抑制风险；肝肾功能不全者优先选择无肝毒性药物（如卡培他滨剂量需降低50%）。
三、放射治疗
1. 术前放疗：用于局部进展期胃癌（T3-T4a期伴淋巴结转移），可缩小肿瘤与周围组织粘连，提高手术切除率。放疗剂量通常为45~50Gy，分25~30次，与化疗同期进行可增强疗效。
2. 术后放疗：适用于术后病理提示淋巴结转移（N2-N3）或切缘阳性患者，可降低局部复发风险，放疗剂量50~54Gy，需注意保护周围器官（如脊髓、肾脏）。
3. 姑息放疗：用于骨转移、脑转移等导致疼痛或压迫症状的患者，单次放疗可快速缓解骨痛，总剂量20~30Gy，分5~10次。儿童患者需严格控制放疗剂量，避免影响生长发育；孕妇需避免腹部放疗，优先采用非侵入性治疗。
四、靶向治疗
1. HER2阳性靶向治疗：适用于HER2免疫组化（IHC）3+或荧光原位杂交（FISH）阳性的晚期胃癌患者，药物包括曲妥珠单抗（Trastuzumab）联合化疗（如顺铂+5-氟尿嘧啶），可使中位生存期延长约3~5个月，客观缓解率提升15%~20%。使用前需通过基因检测确认HER2状态，治疗前需评估心功能（左室射血分数≥50%）。
2. VEGF/VEGFR靶向治疗：适用于抗血管生成药物敏感患者，雷莫芦单抗（Ramucirumab）单药或联合紫杉醇用于二线治疗，可延长生存期2~3个月。肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量（如肌酐清除率<30ml/min时禁用）。
五、免疫治疗
1. 一线免疫治疗：适用于MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）或TMB-H（肿瘤突变负荷高）的晚期胃癌患者，抗PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）联合化疗可使客观缓解率提升至50%以上，中位生存期延长至13~16个月。但需注意免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎（发生率约5%）、结肠炎（3%），需定期监测。
2. 二线免疫治疗：用于PD-L1阳性（CPS≥10）或MSI-H/dMMR的二线患者，单药或联合CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）可延长生存期3~6个月。但需避免用于严重自身免疫病史（如类风湿关节炎活动期）患者，以免加重病情。
六、支持治疗
1. 营养支持：术前营养不良（BMI<18.5kg/m2）患者需通过肠内营养（如短肽型营养液）或肠外营养（如白蛋白输注）改善营养状态，提高手术耐受性。老年患者优先选择口服营养补充剂（ONS），避免静脉营养相关感染风险。
2. 疼痛管理：晚期患者疼痛评分≥4分（NRS评分）时，优先采用非甾体抗炎药（如塞来昔布）联合阿片类药物（如羟考酮缓释片），但需注意呼吸抑制风险（尤其老年患者），建议每4~6小时监测呼吸频率。
3. 心理干预：胃癌患者抑郁发生率约30%~40%，需通过认知行为疗法（CBT）或正念训练缓解焦虑，家属参与支持小组可降低心理负担。合并认知障碍的老年患者需家属协助完成心理评估。
