直肠癌放疗主要适用于II期（高危因素）、III期及局部进展期（T3/T4）患者，早期（T1/T2N0M0）保肛手术前/后、IV期姑息治疗也可能适用。具体分期放疗指征及注意事项如下：
一、II期直肠癌放疗的适用场景
II期直肠癌（T1/T2N0M0）无淋巴结转移时，常规以手术为主；但存在高危因素（如T4肿瘤穿透肠壁全层或侵犯邻近器官、肿瘤直径＞5cm、组织学低分化腺癌、肠梗阻或穿孔风险高、术后病理提示淋巴结清扫不充分）时，需术前同步放化疗或术后辅助放疗。研究显示，此类患者接受放疗可降低局部复发率约15%~20%，5年无病生存率提高8%~10%。
二、III期直肠癌放疗的核心指征
III期直肠癌（区域淋巴结转移，N+）是放疗明确适应症，术前同步放化疗（放疗剂量45~50.4Gy，同步氟尿嘧啶类药物）后行根治性手术是标准方案，可将局部复发率从30%~40%降至10%~15%。术后病理证实淋巴结转移（N+）且未达R0切除（切缘阴性）时，需行辅助放疗（剂量45~50.4Gy）联合化疗；T3/T4或淋巴结转移≥4个的高危患者，辅助放疗可进一步降低复发风险。
三、早期直肠癌的放疗选择
I期直肠癌（T1/T2N0M0）经根治性手术（如腹腔镜前切除术）后通常无需常规放疗；但肿瘤位置低（距肛缘＜8cm）、肿瘤直径＞4cm或保肛手术需保留足够肠管时，术前放疗可缩小肿瘤体积，降低吻合口漏风险，提高保肛率（保肛率可提升10%~15%）。T1N0M0患者若肿瘤侵犯黏膜下层（sm2），术后放疗可降低局部复发率约5%~10%。
四、IV期直肠癌的放疗应用
IV期患者以全身治疗（化疗、靶向治疗）为主，放疗作为姑息手段控制局部症状：骨转移放疗可缓解疼痛（有效率60%~80%）、预防病理性骨折；盆腔转移灶放疗可减轻出血、肠梗阻或神经压迫；脑转移放疗（全脑放疗或立体定向放疗）可缓解颅内症状，但需结合全身治疗方案。
五、特殊人群放疗注意事项
老年患者（≥75岁）需评估心肺功能，选择低分割放疗方案（如大分割放疗，单次剂量5~8Gy，总剂量25~40Gy）以减少累积毒性；合并糖尿病、高血压者需控制基础疾病，避免放疗加重血管损伤；儿童患者（＜18岁）需严格评估放疗对生殖器官、骨骼发育的影响，优先考虑质子治疗或推迟至成年后治疗；女性患者建议放疗前咨询妇科医生，采用盆腔屏蔽技术保护卵巢功能，必要时冷冻保存生殖细胞。
