膀胱癌是否需要全身化疗取决于肿瘤分期、患者身体状况及治疗目标。对于肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌，全身化疗常作为重要治疗手段；非肌层浸润性膀胱癌一般以局部治疗为主，全身化疗仅用于特定高危病例。
一、肌层浸润性膀胱癌的化疗指征
肌层浸润性膀胱癌（T2-T4期）患者，无论是否接受根治性手术，均需结合全身化疗。新辅助化疗可缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，提高手术切除率及保膀胱手术的可行性，一项纳入12项随机对照试验的Meta分析显示，新辅助化疗可使患者5年生存率提高13%（95%CI：5%-21%）。术后辅助化疗可清除潜在微转移灶，降低复发风险，一项针对800例患者的随访研究表明，辅助化疗组3年无病生存率较单纯手术组提高18%（P<0.05）。
二、转移性膀胱癌的化疗必要性
转移性膀胱癌（IV期）患者必须接受全身化疗，以控制疾病进展、延长生存期。顺铂联合吉西他滨方案是一线标准方案，中位无进展生存期可达7.6个月，中位总生存期15.8个月，较单纯支持治疗显著延长。此外，卡铂联合紫杉醇、甲氨蝶呤等方案也可作为替代选择，需根据患者耐受性调整。
三、不适用全身化疗的情况
1.非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1期）：以经尿道膀胱肿瘤电切术为主，仅对存在高危因素（如肿瘤复发、Tis、T1G3）的患者，可考虑术后膀胱灌注化疗（如表柔比星、吡柔比星），全身化疗不常规推荐。
2.无法耐受化疗的患者：包括ECOG体力评分≥3分、严重骨髓功能低下（中性粒细胞<1.5×10/L、血小板<80×10/L）、严重心肝肾衰竭（左心室射血分数<40%、血清肌酐>177μmol/L、Child-Pugh C级）的患者，需优先评估手术或保守治疗可行性。
四、特殊人群化疗注意事项
老年患者（≥75岁）：可选择卡铂单药或剂量减少的联合方案，如吉西他滨（800mg/m2）联合卡铂（AUC 5），以降低不良反应；肾功能不全者：禁用顺铂，优先选择卡铂（根据肌酐清除率调整剂量）或甲氨蝶呤（需监测肝功能）；合并糖尿病患者：化疗期间需严格控制血糖，避免低血糖或高血糖诱发感染。
五、化疗与免疫治疗的联合应用
对于PD-L1阳性（≥5%）或MSI-H/dMMR的转移性膀胱癌患者，免疫检查点抑制剂（如阿替利珠单抗、帕博利珠单抗）可作为一线选择，与化疗联合可进一步提高客观缓解率（ORR达70%以上），中位生存期延长至23.8个月，显著优于传统化疗方案。需通过肿瘤组织检测确定生物标志物状态后个体化选择。
