胃癌晚期的治疗以综合治疗为核心，强调个体化方案，关键方法包括多学科综合治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗、局部治疗及支持治疗，需根据患者年龄、体能状态、肿瘤转移情况及合并症制定方案。
一、多学科综合治疗策略
1. 个体化方案制定：由肿瘤内科、外科、放疗科、影像科等协作，结合ECOG体能评分（0-4分）评估治疗耐受性，体能评分0-1分患者优先考虑积极治疗，2-4分患者以支持治疗为主。高龄患者（≥70岁）需调整药物剂量，合并严重心脑血管疾病者避免强刺激性治疗。
二、化疗方案优化与实施
1. 一线标准化疗：以顺铂+氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨）或紫杉醇类（如白蛋白结合型紫杉醇）为主，中位生存期可延长至10-14个月。老年患者（≥75岁）推荐单药化疗（如卡培他滨单药），降低骨髓抑制风险。肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整顺铂剂量（如肌酐清除率<30ml/min时禁用顺铂）。
三、靶向治疗精准干预
1. HER2阳性患者：曲妥珠单抗联合化疗可使中位生存期延长3-5个月，需通过免疫组化（IHC）+荧光原位杂交（FISH）双检测确认HER2状态，用药期间监测左心室射血分数（LVEF），LVEF下降>10%时停药。
2. VEGFR抑制剂：阿帕替尼适用于晚期胃癌三线治疗，可能增加高血压（发生率约30%）、蛋白尿（约15%）风险，合并高血压患者需控制血压至<140/90mmHg。
四、免疫治疗生物标志物导向
1. MSI-H/dMMR患者：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）单药或联合化疗可使客观缓解率达40%-50%，需通过PCR检测MSI状态，用药期间监测免疫相关不良反应（irAEs），如肺炎（发生率约3%）、结肠炎（约2%），出现症状需及时停药并激素干预。
2. TMB-H患者：联合PD-1抑制剂与化疗可提高疗效，但需排除自身免疫性疾病病史，避免免疫过度激活。
五、局部治疗与支持治疗协同
1. 姑息放疗：针对骨转移灶（单次大剂量放疗）或出血性病灶（分次放疗），可缓解疼痛（有效率约80%），需注意脊髓损伤风险（发生率<1%），老年骨质疏松患者需预防性使用双膦酸盐。
2. 营养支持：口服营养补充剂（ONS）可降低营养不良发生率，合并吞咽困难者推荐鼻饲管喂养，糖尿病患者需控制碳水化合物摄入（每日<200g），避免高血糖加重肿瘤进展。
3. 疼痛管理：按WHO三阶梯原则用药，非甾体抗炎药（如塞来昔布）用于轻中度疼痛，阿片类药物（如吗啡）用于重度疼痛，老年患者需监测呼吸频率（>12次/分钟时警惕呼吸抑制）。
