中晚期胃癌的治疗需结合肿瘤分期、患者身体状况及分子特征，以多学科协作（MDT）模式制定个体化方案，核心手段包括手术治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗及综合支持治疗。
一、手术治疗：手术是唯一可能根治的手段，中晚期胃癌手术多为姑息性或减瘤手术，目的是缓解梗阻、出血等并发症（如幽门梗阻行胃空肠吻合术），或切除部分肿瘤以减少负荷。手术方式需根据肿瘤位置（如胃窦部、胃体部）、侵犯范围及淋巴结转移情况选择，包括部分胃切除、全胃切除及区域淋巴结清扫。高龄（≥75岁）或合并严重心肺疾病、肝肾功能不全患者需评估手术耐受性，无法耐受手术者可考虑内镜下姑息治疗（如支架植入）。
二、化疗：以氟尿嘧啶类药物（如卡培他滨）、铂类（如顺铂）为基础的联合方案是一线选择，如XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）、SOX（替吉奥+奥沙利铂）方案，可用于术前新辅助化疗（缩小肿瘤）、术后辅助化疗（降低复发风险）或无法手术的姑息化疗。老年患者需根据肝肾功能调整剂量，65岁以上患者通常按体表面积计算剂量并加强血常规监测，避免骨髓抑制。化疗期间需预防性使用止吐药（如5-HT3受体拮抗剂）、护胃药，出现白细胞减少时可使用粒细胞集落刺激因子。
三、靶向治疗：HER2阳性患者（约15%~30%）可采用曲妥珠单抗联合化疗，中位生存期较单纯化疗延长约3~5个月；VEGF抑制剂（如雷莫芦单抗）适用于二线治疗，尤其对化疗后进展患者。使用前需通过免疫组化（IHC）或荧光原位杂交（FISH）检测HER2状态，女性患者若需生育需提前咨询医生调整用药方案，避免药物对胎儿影响。靶向治疗常见副作用包括皮疹、腹泻、蛋白尿，用药期间定期监测心功能（曲妥珠单抗可能影响左心室射血分数）。
四、免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）用于PD-L1阳性（CPS≥10）或MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）患者，客观缓解率约15%~25%，显著优于传统化疗。老年患者免疫相关不良反应发生率略高，需警惕肺炎、结肠炎等，用药期间定期复查肺部CT及粪便潜血。肝功能Child-Pugh B级以上患者需谨慎使用，避免加重肝损伤。
五、综合支持治疗：营养支持是基础，中晚期患者常存在营养不良（发生率约60%~80%），推荐高蛋白肠内营养制剂（如短肽型营养液），无法经口进食者可通过鼻胃管或肠造瘘管输注。疼痛管理首选非甾体抗炎药（如塞来昔布）联合阿片类药物（如羟考酮），老年患者需避免长期使用强阿片类药物，以防成瘾及呼吸抑制。心理支持方面，家属需参与医护沟通，通过认知行为疗法缓解焦虑，必要时转诊心理科。
