胃癌中晚期治疗以综合治疗为核心策略，目标是通过多手段协同延长生存期、改善生活质量，关键方法包括手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗及支持治疗。
一、手术治疗
1.姑息性手术：适用于肿瘤无法根治切除但存在梗阻、出血等并发症的患者，如胃空肠吻合术解除幽门梗阻、胃部分切除术控制出血，手术创伤需结合患者心肺功能、体力状态选择，老年患者优先考虑腹腔镜微创手术降低风险。
2.转化治疗：对局部进展期胃癌可先接受新辅助化疗（如XELOX方案）缩小肿瘤，部分患者可获得手术切除机会，术后需结合病理分期调整辅助治疗方案。
二、化疗方案
1.一线化疗：基于患者体能状态（ECOG PS评分0~1分）推荐XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）、FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）等方案，老年患者（≥70岁）或合并肝肾功能不全者需降低药物剂量，避免骨髓抑制等不良反应。
2.二线化疗：用于一线治疗失败患者，可选择紫杉醇单药或联合方案，用药期间需监测血常规、肝肾功能，对既往有化疗药物过敏史者禁用同类药物。
三、靶向治疗
1.HER2阳性（IHC 3+或FISH+）患者可联合曲妥珠单抗+化疗，显著延长生存期；VEGF/VEGFR抑制剂（如雷莫芦单抗）适用于二线治疗，需通过免疫组化检测VEGFR表达水平筛选获益人群。
2.用药前需评估患者心功能，有充血性心力衰竭病史者禁用曲妥珠单抗，用药期间监测左心室射血分数（LVEF）。
四、免疫治疗
1.适用于MSI-H/dMMR（微卫星高度不稳定/错配修复缺陷）或TMB-H（肿瘤突变负荷高）患者，PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）可显著改善客观缓解率，用药前需通过NGS基因检测明确生物标志物状态。
2.常见免疫相关不良反应（irAEs）包括肺炎、结肠炎等，用药期间需定期监测肺部CT、肠镜，发生严重irAEs时需停用免疫药物并给予激素治疗。
五、支持治疗
1.营养支持：优先通过口服营养补充剂（短肽型/整蛋白型）改善营养不良，对无法经口进食者采用肠内营养泵入，严重营养不良患者需评估胃肠功能后启动肠外营养。
2.疼痛管理：根据WHO三阶梯原则，轻度疼痛首选非甾体抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛采用阿片类药物（如吗啡），老年患者需控制每日剂量避免呼吸抑制，合并肾功能不全者慎用可待因。
特殊人群注意事项：老年患者（≥75岁）需通过MDT（多学科协作）制定方案，避免过度治疗；合并糖尿病患者需严格控制血糖（空腹血糖≤7.0mmol/L），降低化疗相关感染风险；有心脏病史者（如CHF）禁用蒽环类药物（如多柔比星），化疗前需完成心电图、BNP等心功能评估。
