肝癌晚期肝腹水是肝功能失代偿的典型表现，主要因门静脉高压、低蛋白血症及肿瘤转移等多因素引发，诊断依赖超声、腹水穿刺及肿瘤标志物检测，治疗需结合利尿剂、腹腔放液及抗肿瘤方案，特殊人群需针对性调整方案，生活方式干预可降低复发风险。
一、病因机制
1. 门静脉高压：肝硬化基础上肝内血管阻力增加，门静脉压力＞10mmHg时肝窦压力升高，液体漏出至腹腔。
2. 低蛋白血症：肝功能减退致白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压＜25mmHg，血管内液体向腹腔渗透。
3. 淋巴循环障碍：肝门部淋巴管受压或阻塞，淋巴液外渗量＞200ml/d时形成腹水。
4. 水钠潴留：肾脏血流动力学改变，醛固酮分泌增加，肾小管重吸收钠水增加，日均水潴留＞500ml。
二、诊断关键指标
1. 影像学检查：超声可测腹水深度（＞50ml可见液性暗区），增强CT显示肝内占位及门脉主干宽度＞13mm。
2. 腹水蛋白定量：漏出液（肝硬化性）蛋白＜25g/L，渗出液（感染或肿瘤）＞30g/L，血性腹水需排除肝癌破裂。
3. 肿瘤标志物：AFP＞400ng/ml提示肝癌进展，CA19-9升高提示胆管转移可能，腹水脱落细胞学检出癌细胞可确诊癌性腹水。
三、治疗核心原则
1. 利尿剂应用：螺内酯联合呋塞米（需监测电解质，目标每日体重减轻＜0.5kg），肾功能不全者禁用非甾体抗炎药。
2. 腹腔穿刺放液：单次放液量≤4000ml，联合输注白蛋白（10-20g/次）可减少反复放液并发症。
3. 介入治疗：TIPS适用于利尿剂抵抗者，Child-Pugh B/C级患者需评估肝性脑病风险，肝移植需严格筛选米兰标准。
4. 抗肿瘤治疗：靶向药物（如索拉非尼）或免疫治疗（如PD-1抑制剂）可延缓腹水进展，需根据Child-Pugh分级调整剂量。
四、特殊人群管理要点
1. 老年患者：每日钠摄入＜1.5g，利尿剂剂量减半，每周监测肌酐、血钾，避免使用保钾利尿剂联合ACEI类药物。
2. 儿童患者：腹水穿刺为首选，禁用利尿剂，输注白蛋白（1g/kg）纠正低蛋白血症，避免影响生长发育。
3. 合并肾功能不全者：禁用渗透性利尿剂，优先腹腔穿刺放液，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
4. 孕妇：腹水引流为主，终止妊娠需多学科协作，仅在危及生命时使用螺内酯（FDA妊娠分级C类）。
五、预防与生活方式建议
1. 原发病控制：乙肝患者需HBV-DNA＜2×10^4 IU/ml，丙肝患者HCV-RNA＜15 IU/ml，戒酒＞6个月可降低酒精性肝损伤。
2. 饮食管理：每日盐摄入＜2g，蛋白质摄入1.0-1.5g/kg/d，避免腌制食品、罐头及加工肉，可补充乳清蛋白增强饱腹感。
3. 腹压控制：保持大便通畅（乳果糖20ml/d），避免剧烈咳嗽（镇咳药需医生评估），便秘时禁用刺激性泻药。
4. 监测指标：每2周复查肝功能、肾功能及腹围，腹围增加＞2cm/周提示腹水进展，及时调整利尿剂方案。
