4cm子宫肌瘤是否需要手术需综合评估，多数情况下无需立即手术，但需结合症状、生长部位、年龄及生育需求等因素动态监测。
一、肌瘤大小与临床症状的关系。4cm属于中等大小，多数患者无明显症状，但临床研究显示约20%-30%无症状肌瘤患者在随访中出现症状进展，需结合症状严重程度决定处理方式。若伴随月经异常（经量增多、经期延长）、贫血（血红蛋白＜100g/L）、盆腔压迫（尿频、便秘）、腹痛或性交痛，或肌瘤短期内快速增长（半年内增长＞2cm），需考虑手术干预。肥胖女性（BMI≥28）可能加速肌瘤生长，建议通过运动和饮食管理控制体重，减少症状进展风险。
二、肌瘤生长部位的影响。肌壁间肌瘤若未引起宫腔变形或压迫邻近器官，通常无需手术；黏膜下肌瘤即使4cm也可能因内膜面积增大导致严重出血，75%患者存在异常子宫出血，需优先手术；浆膜下肌瘤若向腹腔外生长（带蒂），可能增加扭转风险，直径＞5cm时需警惕，但4cm带蒂浆膜下肌瘤扭转概率较低，需结合症状评估。
三、年龄与生育需求差异。育龄女性（20-40岁）若有生育计划，需评估肌瘤对宫腔形态的影响，超声提示肌瘤与内膜距离＜5mm时可能影响胚胎着床，建议孕前手术；无生育需求且接近围绝经期（45岁以上）女性，若无症状可观察至绝经后，因雌激素下降可能使肌瘤自然萎缩；合并严重贫血（血红蛋白＜80g/L）或慢性盆腔痛的患者，无论年龄均需优先手术纠正症状。
四、影像学特征与恶变风险。4cm肌瘤恶变率＜0.5%，但需警惕快速增长（每年＞3cm）、边界模糊、血流异常等高危特征。MRI检查提示T2加权像低信号、增强后强化不均时，需进一步排查。若随访中肌瘤体积半年内增长＞50%，建议手术切除并病理检查排除肉瘤变。
五、治疗方式的选择原则。优先非手术干预，无症状者每3-6个月超声复查；症状轻微者可使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）缩小肌瘤体积（疗程3-6个月），但停药后易复发；手术方式包括开腹、腹腔镜或宫腔镜，年轻患者推荐腹腔镜下肌瘤剔除术，合并贫血者术前纠正贫血，术后注意预防感染与粘连。
